السمنة الحشوية وعلاقتها بالضعف الجنسي بسبب إرتفاع الكوليسترول والدهون الثلاثية لدى الذكور والإناث
البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي
السمنة هي متلازمة غير متجانسة تنتج عن التفاعلات بين العوامل النفسية والمتلازمة الأيضية والأندروكينية والوراثية والاجتماعية والاقتصادية [1،2]، أما من وجهة نظر علم النفس الباثولوجي، تنظر الدراسات الحالية إلى مجموعتين فرعيتين متميزتين ولمجموعة محددة من الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة وخاصة أولئك الذين يتميز نمط أكلهم بنهم الأكل، ويشخص لديهم اضطراب الأكل بنهم “Binge Eating Disease” (BED)، أوأولئك الذين لا يعانون من اضطراب الأكل القهري [3]. اضطراب الأكل القهري هو اضطراب عقلي مستقر منتشر بشكل كبير بين الأفراد الذين يبحثون عن علاج للسمنة، وتتراوح تقديرات انتشاره بين 15٪ و 35٪ [3,4]. لدى عموم السكان، يتراوح معدل انتشار اضطراب الأكل القهري على مدى الحياة بين 0.3٪ و 4٪، ويتميز بنوبات الإفراط في تناول الطعام بشكل متكرر ومستمر مصحوبة بمشاعر فقدان السيطرة والضيق الملحوظ، مع غياب السلوك التعويضي المنتظم [5،6]. عند مقارنة هؤلاء مع الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة دون الإفراط في تناول الطعام بشكل متكرر، فقد تبين أن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من اضطراب الأكل القهري يعانون من مخاوف أكبر بشأن الشكل والوزن، ولديهم استياء جسدي أكثر حدة وأمراض نفسية مصاحبة [7].
السمنة هي وباء عالمي يؤثر سلبًا على الصحة الجسدية والعاطفية والنفسية الاجتماعية للأفراد. يعاني ما يقارب مليار شخص في جميع أنحاء العالم من زيادة الوزن و 300 مليون يعانون من السمنة. للإلتزام بمعايير السمنة، يجب أن يكون مؤشر كتلة الجسم [BMI] أقل من 25 كجم/م2 والذي يعتبر مؤشر وزن صحي ويعتبر مابين 25-30 زيادة بالوزن ومابين 30-40 سمنة ومافوق ال 40 سمنة مفرطة [8].
تتزايد معدلات السمنة في جميع أنحاء العالم وفي الولايات المتحدة، مما يثير القلق بين المتخصصين في الصحة العامة والرعاية الصحية. في الولايات المتحدة على وجه التحديد، شهدت السمنة إرتفاع بسيط [9]، من 13.4٪ إلى 35.7٪ من 1960 إلى 2010. وصلت النسبة المئوية للبالغين الأمريكيين الذين تم اعتبارهم يعانون من زيادة الوزن أو السمنة أو السمنة المفرطة في عام 2010 إلى 75٪ : حوالي 33٪ يعانون من زيادة الوزن، و 36٪ يعانون من السمنة، و 6٪ يعانون من السمنة المفرطة 9]-11].
ارتبطت السمنة بمرض السكري، وأمراض القلب، وارتفاع ضغط الدم، وسلس البول، وأنواع مختلفة من السرطانات، وكذلك الإختلالات المرضية الجنسية لدى الرجال والنساء [12].
تعد بنية الجسم سمة أساسية من سمات نمط الحياة التي يعتبر وضعها الحالي والتوقعات المستقبلية مقلقة للغاية [13،14]. لقد تطور جزء كبير من العالم إلى ثقافة إرتفاع في السعرات الحرارية المستهلكة وكانت نتيجة ذلك إرتفاع كتلة الجسم إلى مافوق الطبيعي؛ ومن المفارقات أن ما يقارب 800 مليون شخص يعانون من سوء التغذية على العكس تمامًا، وعلى الصعيد العالمي إرتفعت النسبة المئوية للسكان، ومنهم الأطفال والبالغين الذين يعانون من زيادة في الوزن (أي أن مؤشر كتلة الجسم لديهم كان مابين ال 25.0 – 29.9 كجم/ م2) أو يعانون من السمنة (أي مؤشر كتلة الجسم كان أكبر من 30 كجم/ م2) وخاصة وبشكل كبير خلال الثلاثة عقود الماضية؛ ولا يوجد لحد الآن ما يشير بأن أي دولة لديها حل لهذه القضية [15]. في عام 2014، قدر بأن 1.3 مليار من البالغين سن الرشد حول العالم يعانون من زيادة الوزن و 600 مليون يعانون من السمنة، وتضاعف انتشار السمنة في جميع أنحاء العالم من عام 1980 إلى عام 2014، وتشير التقديرات إلى أن السمنة كانت سبب 18.2٪ من الوفيات بين عامي 1986 و 2006 في الولايات المتحدة، وعلى الصعيد العالمي تشير التقديرات إلى أن 5٪ من الوفيات السنوية سببها السمنة.
على غرار السمنة، يعتبر ارتفاع ضغط الدم مقياسًا صحيًا غير ملائم له آثار صحية كارثية إذا ترك دون رقابة [14،16]. في عام 2008، قُدر بأن 40٪ من السكان البالغين في العالم والذين كانت أعمارهم مافوق ال 25 عاما كانوا مصابون بإرتفاع ضغط الدم، ومع ما يقارب المليار من حالات الإصابة بارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، وبإرتفاع نسبة الإصابة إلى 400 مليون فرد في عام 1980، وفي الولايات المتحدة كانت نسبة الإصابة بإرتفاع ضغط الدم لدى البالغين 32.6٪ أي مايعادل 80 مليون فرد [14]. على الرغم من أن 76.5٪ من هؤلاء الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم في الولايات المتحدة يتم علاجهم وفقًا للمقاييس العلاجية العالمية، إلا أنه يتم التحكم بها فقط بنسبة 54.1٪؛ ومن الجدير للعلم فإن 17.3٪ من البالغين في الولايات المتحدة لا يعرفون أنهم مصابون بارتفاع ضغط الدم [14]. في عام 2011، أكدت دراسات إحصائية بأنه من 65.123 حالة وفاة في الولايات المتحدة، كانت هناك 377.258 حالة وفاة يشير سببها إلى ارتفاع ضغط الدم [14]؛ وعلى الصعيد العالمي يتسبب ارتفاع ضغط الدم في 9.4 مليون حالة وفاة سنويًا. يعتبر ارتفاع ضغط الدم حاليًا المساهم الرئيسي في عبء المرض العالمي [17،18].
الاستجابة الجنسية هي حالة متعددة الأبعاد (Multidimensional)، مع تأثير على الصحة الجنسية والجسدية والفيسيولوجية [19،20]، حيث يتأثر على الأقل واحد من مراحل الإستجابة الجنسية الثلاث (الرغبة، الإثارة والنشوة الجنسية) [21،22].
ترتبط المشاكل الجنسية وأسبابها بقابلية الفرد للإصابة أو بسبب أمراض عصبية أو أمراض طبية أو بسبب إضطراب العلاقة الجنسية الشريك الجنسي. السمنة كانت المسبب الأكثر لهذه المشاكل الجنسية لدى هؤلاء الأشخاص، حيث ترتبط السمنة بأمراض الاكتئاب وأمراض القلق النفسي وأمراض الخوف الرهابية وكذلك قوام الجسم السيء (البدانة الجسدية) مع تدني الثقة بالنفس وكل هذه يمكن أن تتداخل مع الوظيفة الجنسية. أثبتت الدراسات الإكلينيكية الحديثة بأن نشاط الأنسجة الشحمية في حالة الإصابة بالسمنة تؤدي إلى تطور المتلازمة الأيضية كإرتفاع الدهون في الدم ومقاومة الخلية للأنسولين ومن ثم الإصابة بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الإصابة بأمراض القلب الوعائية [CVD]، وكذلك التعرض للإصابة بالإلتهابات المزمنة وهذه جميعها أثبتت تأثيرها السلبي على الوظيفة الجنسية ويمكن أن تؤثر السمنة سلبًا على العلاقات الجنسية من خلال إنخفاض جاذبية الشريك أو الشريكة الجنسية المصابة بالسمنة وأثرها على جمال الجسم والمظهر الجسدي.
أثبتت دراسة حديثة لأكثر من 200 إمرأة مصابة بالسمنة وفي عمر النشاط الجنسي كانوا يعانون من ضعف الرغبة الجنسية بنسبة 48.3٪، وبنسبة 35.9٪ من البرودة الجنسية، وبنسبة 45٪ من جفاف المهبل مع إنخفاض في نسبة التزليق، وبنسبة 42.9٪ من آلام في المهبل أثناء العملية الجنسية [19]. علاوة على ذلك أثبتت الدراسة بأن العجز الجنسي لهؤلاء النساء كان شائعًا إلى حد ما بنسبة 66٪.
أثبتت الدراسات التي تبحث عن أسباب الخلل الوظيفي الجنسي لدى الرجال بإرتباطه بالسمنة، كما وحددت دراسة شيخوخة الذكور في ولاية ماساتشوستس الوبائية على نطاق واسع بأن إرتفاع وزن الجسم هو عامل خطورة مستقل مسببا ضعف الانتصاب [23]. وفي دراسة فيلدمان وآخرون الإكلينيكية [23]، أثبتت بأن الرجال الذين يعانون من زيادة الوزن أصيبوا بنسبة 28٪ بالضعف الجنسي المعتدل، في حين لدى الرجال البدينين فإنهم أصيبوا بنسبة 41% بالضعف الجنسي الشديد يعانون من الضعف الجنسي الشديد. علاوة على ذلك، فإن التدخين وارتفاع ضغط الدم وانخفاض النشاط البدني وتناول الكحوليات وعدم التحكم في مستويات الكوليسترول المرتفعة، أظهرت الدراسة بأن السمنة تعتبر كمؤشر تنبؤي مستقل بالإصابة بالضعف الوظيفي الإنتصابي لدى الرجال.
على وجه التحديد، تمثل السمنة تراكم الأنسجة الدهنية، والتي يمكن وحدها أن تؤدي إلى تغيرات بيوكيميائية مختلفة في جسم المصاب بالسمنة والتي لها القدرة على التأثير بشكل مباشر على الاستجابة الجنسية لدى الرجال والنساء. من المحتمل أن تكون بعض هذه التأثيرات جنسية خاصة لا تقتصر فقط على تخزين السعرات الحرارية بكثرة عند الرجال والنساء وخاصة في فترة ما قبل انقطاع الطمث لدى الإناث، ولكن أيضًا تؤدي هذه التغيرات البيوكيميائية في الأنسجة الدهنية المتراكمة بكثرة في جسم المصاب مسببة تغيرات أندروكينية وتكون ذو تأثيرات سلبية جنسيا وأيضيا ومتباينة لدى الجنسين.
خلال العقود الثلاثة الماضية، تضاعف انتشار السمنة في جميع أنحاء العالم، وإرتفع متوسط مؤشر كتلة الجسم (BMI) في جميع أنحاء العالم بمقدار 0.4 كجم/ م2 لكل عقد لدى الرجال و 0.5 كجم/ م2 لكل عقد لدى النساء [24]. على الرغم من أن السمنة هي واحدة من عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب الوعائية، إلا أنها تلقت الكثير من العناية الطبية مؤخرًا حيث يستمر انتشار السمنة في الإرتفاع على مستوى العالم [25]، كما وأثبتت وأكدت الدراسات الإكلينيكية بأن السمنة لها علاقة وطيدة في الإصابة بمرض إرتفاع ضغط الدم لدى هؤلاء المرضى وذلك بسبب تحفيز الخلايا الدهنية المتراكمة عند إصابة نظام الأعصاب الودية وكذلك نظام هرمون الرينينانجوتنسين [26]. علاوة على المذكور أعلاه أظهرت الدراسات الإكلينيكية الوبائية الحديثة بأن إرتفاع مستوى وفترة الإصابة بالسمنة هي إحدى عوامل خطر مؤدية للإصابة بأمراض القلب الوعائية [27]. لذلك فإن تحسين الرعاية الطبية الوقائية للكشف عن عوامل الخطر وعلاجها ومكافحتها لدى المرضى المصابون بزيادة الوزن أوالسمنة له أهمية خاصة [28]، كما ويمثل التدخين وارتفاع ضغط الدم ومستويات الكوليسترول المرتفعة في الدم عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب الوعائية [29].
وبما أن من الخصائص الفريدة للأنسجة الدهنية في الغدد الصماء كعضو أساسي مسؤول على توازن الطاقة والحفاظ عليها، ولهذا وبدون أي شك بأن هذه السمنة ضارة بجسم الإنسان وترتبط بعدد كبير من الأمراض الصحية والتي تؤدي بالتأكيد إلى إرتفاع خطر الوفاة على مستوى سكان العالم أجمع [32-30].
الخلايا الشحمية هي خلايا إفرازية نشطة في الغدد الصماء، بالإضافة إلى أنها عضو مناعي يفرز أديبوكينات مختلفة (Adipokines) ضد الالتهابات وتحسين عمليات التمثيل الغذائي المختلفة [33،34]. في الظروف الفسيولوجية العادية، تطلق الخلايا الشحمية عوامل مضادة للالتهابات مثل الأديبونكتين (Adiponectin)، وكذلك تقوم هذه الخلايا بتحويل عامل النمو بيتا، والإنترلوكين-10 وكذلك أكسيد النيتريك، مما تعزز هذه كلها حساسية الأنسولين في الخلية البشرية وتعزز التأثيرات المضادة للالتهابات [33،34].
تؤدي زيادة الوزن، كاستجابة للإفراط في التغذية وإنخفاض تصريف الطاقة إلى زيادة الوزن والسمنة، وهذه الحالات تكون مرتبطة بصورة مكثفة بتضخم الخلايا الشحمية [35].
كل هذه التغييرات في تكوين الأنسجة الدهنية مرتبطة بإفراز شحمي متغير وخلل وظيفي في الأنسجة الدهنية المسؤول عن الأمراض الأيضية الغذائية المرتبطة بالسمنة [36].
مقاومة الخلية للأنسولين وكذلك إرتفاع مستوى الأنسولين في الدم هو اضطراب العملية الأيضية الغذائية الأكثر شيوعًا عند الإصابة بالسمنة وهو السبب الرئيسي وراء تطور مرض إرتفاع الدهون في الدم. تم إثباته دراسيا بأن السمنة هي المرض الأيضي للدهون في الجسم بسبب مقاومة الخلية للأنسولين، ومن خصائص هذا المرض الأيضي الدهني هي إرتفاع في مستوى الدهون الثلاثية في الدم وفي نفس الوقت إنخفاض في مستوى الكوليسترول ذو الكثافة العالية بينما يرتفع مستوى الكوليسترول ذو الكثافة الواطئة في الدم [37]، ويعتبر مرض إرتفاع الدهون في الدم رابطًا مهمًا بين الإصابة بالسمنة والإصابة بمرض السكري من النوع 2 وكذلك الإصابة بأمراض القلب الوعائية علاوة على الإصابة بأنواع معينة من السرطانات [38]، وكما أثبتت الدراسات الإكلينيكية بوجود أدلة تراكمية بأن مقاومة الخلية للأنسولين هي الرابط الأكثر احتمالًا بين السمنة ومرض إرتفاع الدهون في الدم [37]، ووفقًا لماجكوس وآخرون [39] فإن مقاومة الخلية للأنسولين وإرتفاع الدهون في الدم لهما علاقة وطيدة بمرض السمنة الشحمي، حيث يتميز مرض السمنة بالعديد من التغيرات الهيكلية والوظيفية والتشوهية في الأنسجة الدهنية [40،36]. هذه التشوهات لها أيضًا تأثيرات ضارة على بنية الخلايا الشحمية داخل الخلايا نفسها، مما يؤدي إلى الجهد في الشبكة الإندوبلازمية وخلل وظيفي في الميتوكوندريا [41].
الانتصاب هو في الأساس ظاهرة وعائية / عصبية مشتركة، في حين أن القذف يخضع للتنظيم العصبي فقط، وبالتالي، من المتوقع أن تتداخل السمنة كعامل خطر للأوعية الدموية مع الانتصاب فقط.
معدلات انتشار السمنة قد إرتفعت في الولايات المتحدة في السنوات الأخيرة حيث أصيب ما يقارب من 70٪ من الرجال البالغين 40 عامًا من العمر أو أكثر بإرتفاع في الوزن و كان 29٪ من هؤلاء مصابون بالسمنة [42]. على وجه التحديد، ارتبط نوع السمنة الحشوية البطنية (دهون البطن الحشوية) بالتغيرات الأيضية ومرض السكري وأمراض تصلب الأوعية الدموية الصعيدية في الدماغ وكذلك في القلب [43]، وفي هذا السياق، يبدو أن السمنة الحشوية قد تكون أكثر ضررًا لوظيفة البطانة الغشائية الوعائية من السمنة بشكل عام [43].
تميل التغيرات التدريجية في وزن الجسم وتوزيع الدهون إلى الحدوث مع تقدم العمر، حيث تصل إلى مرحلة الثبات بعد 60 عامًا [43]. هناك انخفاض نسبي في الدهون تحت الجلد وزيادة في دهون البطن مقارنة بالدهون الجسدية الأخرى. تكشف إعادة توزيع الدهون هذه، المرتبطة بحقيقة أن العمر هو أهم عامل خطر للإصابة بضعف الانتصاب، [44] أنه يمكن استخدام القياسات البشرية للتنبؤ بالضعف الجنسي، وقد يكون التفسير المحتمل للعلاقة المتبادلة بين العمر والسمنة الحشوية البطنية (دهون البطن الحشوية) والضعف الجنسي هو حدوث تأثيرات مسببة للأمراض الأيضية متعلقة بزمن تأثيرها على الوظائف البطانية الوعائية وعلى العملية الأيضية كذلك وذلك لأن السمنة في الجسم عامة لها علاقة بالإختلالات البطانية الغشائية للأوعية الدموية لأن الخلايا الشحمية المحيطة بالحشاء تنتج بكثرة السيتوكينات المؤدية للالتهابات والتي يرتفع مستواها في هذه الخلايا بصورة أعلى بكثير مقارنة بالخلايا الشحمية الأخرى في الجسم [45]. تؤدي الحالة الدائمة الالتهابية المنخفضة والخفيفة الحدة والمرتبطة بالشيخوخة إلى إنخفاض في إنتاج إنزيم أكسيد النيتريك (NO) ستراز مؤديا علاوة على ذلك إلى إرتفاع فعالية الأعصاب الودية في الجسم لدى هؤلاء المصابون بالسمنة الحشوية [46]. وفي الآخر يحدث إنخفاض في مستوى أكسيد النيتريك مؤديا إلى الإختلال الوظيفي الغشائي الوعائي والضعف الإنتصابي لدى هؤلاء المتقدمين في العمر أيضا. أثبت بأن السمنة الحشوية مرتبطة بشكل مستقل بالمتلازمة الأيضية الغذائية يرتفع إلى ثلاث أضعاف [47]. وفي حالة الإصابة بالسمنة الحشوية البطنية فإن الإصابة بالمتلازمة الأيضية الغذائية يتضاعف ثلاث مرات، [47] وتحت تأثير هذا الأخير تنتشر الإصابة بالضعف الجنسي وتتضاعف أيضا [48].
في الختام ومع التوجيهات المستقبلية المتعددة لهذه المراجعة الدراسية الواسعة، فإن معرفة وتشخيص عوامل الخطورة مبكرا وخاصة الإصابة بالسمنة عامة والحشوية البطنية خاصة هي وقاية أولية وثانوية في نفس الوقت لأنها هي التي قد تؤدي للضعف الجنسي والمتلازمة الأيضية وتصلب الأوعية الدموية الصعيدية بسبب تأثير هذه الخلايا الشحمية السلبي على فيسيولوجية الجسم كله. كما ويجب علينا أن نعير مزيد من الاهتمام إلى دور الوسائط النفسية لبناء نموذج نفسي وفيسيولوجي له إرتباط بمرض السمنة والوظيفة الجنسية.
تشير الدلائل الحالية من خلال هذه الدراسة الواسعة والمستندة على دراسات ومراجع إكلينيكية و إحصائية عالمية إلى أن الرجال هم الأكثر عرضة إلى التغيرات الأيضية ومضاعفات السمنة، في حين أن النساء تكون أكثر عرضة لآثارها النفسية والاجتماعية.
مراجعتنا هذه دلت على أن تغيير نمط الحياة الخاطئ إلى نمط حياتي معتدل للتخلص من إرتفاع الوزن أو التخلص من السمنة هي الوسيلة الرئيسية لإستعادة الصحة الجنسية. وقد تكون جراحة السمنة ضرورية للمرضى المصابون بالسمنة المرضية، ومضاعفات السكري الشديدة، وأمراض القلب، وأن هذه الاستراتيجية الأخيرة تمثل الملاذ الأخير لهذه الأمراض [49،50]. ومهما كانت الصعوبات العلاجية للمتخصصين في هذا المجال لهؤلاء المرضى المصابون بالسمنة والأمراض التي تكونت من جراءها وخاصة الضعف الجنسي لدى الرجل والمرأة فإنه من واجب المتخصصين في هذا المجال ليس فقط دعم هؤلاء المرضى نفسيا وإنما أيضا الوقوف بجنب هؤلاء وتثقيفهم صحيا في كيفية نشوء هذه الأمراض ولماذا أصيبوا بها الجنسية والأيضية والنفسية بسبب السمنة والتركيز على أن سبب تراجع الرغبة الجنسية وأسبابها بيولوجيا ونفسيا هو من الأعراض الرئيسية بالإصابة بنقص الهرمون الذكري في جسم الرجل المصاب بالسمنة.
ويجب أن ندرك كمتخصصين في هذا المجال من الرعاية الصحية بأن التحديات التي ينطوي عليها إجراء تغييرات كبيرة في نمط حياة هؤلاء هو الامتثال على المدى الطويل بالتمسك بنمط حياتي صحي وليس لفترة محدودة فقط [51،52]، ويجب علينا أن نوضح لهؤلاء المصابون بالسمنة المفرطة بأنهم سيكونون معرضين إلى تغيرات في توازن السوائل أو الصوديوم في أجسامهم بعد أو أثناء ممارستهم التمارين الرياضية الخفيفة والمتوسطة الشدة [53]، ويجب أن يعرف المصابون بأن الإستجابة في تخفيض الوزن وكذلك التخلص من الأمراض التي تصاحبها قد تتطلب بعض الوقت حتى تصبح سارية المفعول. ومع ذلك، فإن رفاهية الأفراد والمجتمع ستكسب الكثير من خلال تشجيع مثل هذه الأعمال.
REFERENCES:
1. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among U.S. children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA 2004;291: 2847–50.
2. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007;132:2087–102.
3. Striegel-Moore RH, Franko DL. Should binge eating disorder be included in the DSM-V? A critical review of the state of the evidence. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:305–24.
4. Castellini G, Lapi F, Ravaldi C, Vannacci A, Rotella CM, Faravelli C, Ricca V. Eating disorder psychopathology does not predict the overweight severity in subjects seeking weight loss treatment. Compr Psychiatry 2008;49:359–63.
5. Faravelli C, Ravaldi C, Truglia E, Zucchi T, Cosci F, Ricca V. Clinical epidemiology of eating disorders: Results from the Sesto Fiorentino study. Psychother Psychosom 2006;75:376–83.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. (revised).Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
7. Wilfley DE, Wilson GT, Agras WS. The clinical significance of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2003;34(suppl):S96–106.
8. Erenel AS, Kılınc FN. Does obesity increase sexual dysfunction in women? Sex Disabil 2013;31:53-62.
9. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999e2010. JAMA 2012;307:491-497.
10. Campos P, Saguy A, Ernsberger P, et al. The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic? Int J Epidemiol 2006;35:55-60.
11. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999e2010. JAMA 2012;307:483-490.
12. Larsen SH, Wagner G, Heitmann BL. Sexual function and obesity. Int J Obes 2007;31:1189-1198.
13. Yang L, Colditz GA. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 2007- 2012. JAMA Intern Med 2015; 175: 1412–1413.
14. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, de Ferranti S, Després JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, Pandey DK, Reeves MJ, Rodriguez CJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Willey JZ, Woo D, Yeh RW, Turner MB, American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: e29–322.
15. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, Mullany EC, Biryukov S, Abbafati C, Abera SF, Abraham JP, Abu-Rmeileh NM, Achoki T, AlBuhairan FS, Alemu ZA, Alfonso R, Ali MK, Ali R, Guzman NA, Ammar W, Anwari P, Banerjee A, Barquera S, Basu S, Bennett DA, Bhutta Z, Blore J, Cabral N, Nonato IC, Chang JC, Chowdhury R, Courville KJ, Criqui MH, Cundiff DK, Dabhadkar KC, Dandona L, Davis A, Dayama A, Dharmaratne SD, Ding EL, Durrani AM, Esteghamati A, Farzadfar F, Fay DF, Feigin VL, Flaxman A, Forouzanfar MH, Goto A, Green MA, Gupta R, Hafezi-Nejad N, Hankey GJ, Harewood HC, Havmoeller R, Hay S, Hernandez L, Husseini A, Idrisov BT, Ikeda N, Islami F, Jahangir E, Jassal SK, Jee SH, Jeffreys M, Jonas JB, Kabagambe EK, Khalifa SE, Kengne AP, Khader YS, Khang YH, Kim D, Kimokoti RW, Kinge JM, Kokubo Y, Kosen S, Kwan G, Lai T, Leinsalu M, Li Y, Liang X, Liu S, Logroscino G, Lotufo PA, Lu Y, Ma J, Mainoo NK, Mensah GA, Merriman TR, Mokdad AH, Moschandreas J, Naghavi M, Naheed A, Nand D, Narayan KM, Nelson EL, Neuhouser ML, Nisar MI, Ohkubo T, Oti SO, Pedroza A, Prabhakaran D, Roy N, Sampson U, Seo H, Sepanlou SG, Shibuya K, Shiri R, Shiue I, Singh GM, Singh JA, Skirbekk V, Stapelberg NJ, Sturua L, Sykes BL, Tobias M, Tran BX, Trasande L, Toyoshima H, van de Vijver S, Vasankari TJ, Veerman JL, Velasquez-Melendez G, Vlassov VV, Vollset SE, Vos T, Wang C, Wang X, Weiderpass E, Werdecker A, Wright JL, Yang YC, Yatsuya H, Yoon J, Yoon SJ, Zhao Y, Zhou M, Zhu S, Lopez AD, Murray CJ, Gakidou E. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 384: 766–781.
16. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L, Greenlund K, Daniels S, Nichol G, Tomaselli GF, Arnett DK, Fonarow GC, Ho PM, Lauer MS, Masoudi FA, Robertson RM, Roger V, Schwamm LH, Sorlie P, Yancy CW, Rosamond WD, American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010; 121: 586–613.
17. Caldarone E, Lombardi M, Severi P, Leggio M. Ambient air pollution and hypertension: a relationship that strikes around the clock. Arch Clin Hypertens 2016; 1: 044–045.
18. Poulter NR, Prabhakaran D, Caulfield M. Hypertension. Lancet 2015; 386: 801–812.
19. Erenel AS, Kılınc FN. Does obesity increase sexual dysfunction in women? Sex Disabil 2013;31:53-62.
20. Christensen BS, Grønbæk M, Pedersen BV, et al. Associations of unhealthy lifestyle factors with sexual inactivity and sexual dysfunctions in Denmark. J Sex Med 2011;8:1903-1916.
21. Masters WH, Johnson V. Human sexual response. Boston: Little, Brown & Co; 1966.
22. Kaplan HS. The sexual desire disorders: dysfunctional regulation of sexual motivation. New York: Routledge; 1995.
23. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000; 30:328-338.
24. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley LM, Ezzati M, Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 countryyears and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557–567.
25. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56: 369–381.
26. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, Burke V, Igel LI, Lloyd-Jones D, Sowers J. Obesityrelated hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15: 14–33.
27. Abdullah A, Amin FA, Stoelwinder J, Tanamas SK, Wolfe R, Barendregt J, Peeters A. Estimating the risk of cardiovascular disease using an obese-years metric. BMJ Open 2014; 4: e005629.
28. Merlotti C, Morabito A, Pontiroli AE. Prevention of type 2 diabetes; a systematic review and meta-analysis of different intervention strategies. Diabetes Obes Metab 2014; 16: 719–727.
29. Murray CJ, Richards MA, Newton JN, Fenton KA, Anderson HR, Atkinson C, Bennett D, Bernabé E, Blencowe H, Bourne R, Braithwaite T, Brayne C, Bruce NG, Brugha TS, Burney P, Dherani M, Dolk H, Edmond K, Ezzati M, Flaxman AD, Fleming TD, Freedman G, Gunnell D, Hay RJ, Hutchings SJ, Ohno SL, Lozano R, Lyons RA, Marcenes W, Naghavi M, Newton CR, Pearce N, Pope D, Rushton L, Salomon JA, Shibuya K, Vos T, Wang H, Williams HC, Woolf AD, Lopez AD, Davis A. UK health performance: findings of the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013; 381: 997–1020.
30. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625–1638.
31. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma AM, Anand SS. INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005; 366: 1640–1649.
32. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, Hollenbeck A, Leitzmann MF. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006; 355: 763–778.
33. Han SH, Quon MJ, Kim JA, Koh KK. Adiponectin and cardiovascular disease: response to therapeutic interventions. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 531–538.
34. Lim S, Quon MJ, Koh KK. Modulation of adiponectin as a potential therapeutic strategy. Atherosclerosis 2014; 233: 721–728.
35: Muir LA, Neeley CK, Meyer KA, Baker NA, Brosius AM, Washabaugh AR, et al. Adipose tissue fibrosis, hypertrophy, and hyperplasia: correlations with diabetes in human obesity. Obesity (Silver Spring) 2016;24:597–603.
36: Blüher M. Adipose tissue dysfunction contributes to obesity related metabolic diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27:163–77.
37: Klop B, Elte JWF, Cabezas MC. Dyslipidemia in obesity: mechanisms and potential targets. Nutrients 2013;5:1218–40.
38: Koene RJ, Prizment AE, Blaes A, Konety SH. Shared risk factors in cardiovascular disease and cancer. Circulation 2016;133:1104–14.
39: Magkos F, Fabbrini E, Mohammed BS, Patterson BW, Klein S. Increased whole-body adiposity without a concomitant increase in liver fat is not associated with augment metabolic dysfunction. Obesity (Silver Spring) 2010;18:1510–5.
40: Castoldi A, Naffah de Souza C, Camara NO, Morraes-Vieira PM. The macrophage switch in obesity development. Front Immunol 2016;6:637.
41: Pagliassotti MJ, Kim PY, Estrada AL, Stewart CM, Gentile CL. Endoplasmic reticulum stress in obesity and obesity-related disorders: an expanded view. Metabolism 2016;65:1238–46.
42. Flegal, K. M., Carroll, M. D., Ogden, C. L. and Johnson, C. L.: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA, 288: 1723, 2002
43. Brook, R. D., Bard, R. L., Rubenfire, M., Ridker, P. M. and Rajagopalan, S.: Usefulness of visceral obesity (waist/hip ratio) in predicting vascular endothelial function in healthy overweight adults. Am J Cardiol, 88: 1264, 2001
44. Feldman, H. A., Johannes, C. B., Derby, C. A., Kleinman, K. P.,Mohr, B. A., Araujo, A. B. et al: Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med, 30: 328, 2000
45. Fain, J. N., Madan, A. K., Hiler, M. L., Cheema, P. and Bahouth, S. W.: Comparison of the release of adipokines by adipose tissue, adipose tissue matrix, and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal adipose tissues of obese humans. Endocrinology, 145: 2273, 2004
46. Alvarez, G. E., Beske, S. D., Ballard, T. P. and Davy, K. P.: Sympathetic neural activation in visceral obesity. Circulation, 106: 2533, 2002
47. Kim, S. K., Kim, H. J., Hur, K. Y., Choi, S. H., Ahn, C. W., Lim, S. K. et al: Visceral fat thickness measured by ultrasonography can estimate not only visceral obesity but also risks of cardiovascular and metabolic diseases. Am J Clin Nutr, 79: 593, 2004
48. Esposito, K., Giugliano, F., Martedi, E., Feola, G., Marfella, R., D’Armiento, M. et al: High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 28: 1201, 2005
49. Gletsu-Miller N, Wright B. Mineral malnutrition following bariatric surgery. Adv Nutr 2013;4:506-517.
50. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Who is a candidate for bariatric surgery? Gainesville, FL: American So- ciety for Metabolic and Bariatric Surgery; 2016. Available at: https://asmbs.org/patients/who-is-a-candidate-for-bariatric- surgery. Accessed April 18, 2017.
51. Carpenter R, Gilleland D. Impact of an exercise program on adherence and fitness indicators. Appl Nurs Res 2016; 30:184-186.
52. Kopelman P. Developing an action plan for obesity education. Int J Obes 2001;25:516-519.
53. Eijsvogels TMH, Veltmeijer MTW, Schreuder THA, et al. The impact of obesity on physiological responses during pro- longed exercise. Int J Obes 2011;35:1404-1412.
