ال “Rezum” أحدث إستئصال لتضخم البروستاتا بواسطة التبخير المائي الحراري بالترددات الراديوية
(Radio-Frequency)
البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي
تقليديا إن الهدف الأساسي من علاج تضخم البروستاتا وأعراضها هو التخفيف من حدتها المزعجة، التي تحدث من جراء التضخم التضيقي بسبب موقعها التشريحي تحت عنق المثانة مباشرة ومطوقة للمجرى البولي تحت عنقها بسبب كبر حجمها الذي يؤدي إلى هذا التضيق وإلى هذه الأعراض الإختلالية في التبول من خلال الإحليل. دلت الإحصائيات الإكلينيكية الحديثة على أن هؤلاء الرجال يصابون بنسبة 90% بالتضخم ما بين سن 40-80 مسببا لهم أحيانا لبعض وليس لجميع أعراض المسالك البولية السفلى (Lower Urinary Tract Symptoms [LUTS]) التضيقية والخزنية، كالتبول الإلحاحي والتردد أثناء الليل والنهارلإفراغ المثانة أو التعرض إلى السلس الإلحاحي. أما الأعراض التضيقية فإنها تكون كالشعور بعدم تفريغ المثانة رغم التبول وضعف التيار التدفقي أثناء التبول وتأخر في تفريغ البول من المثانة وهناك كذلك أعراض أخرى تأثر على نوعية الحياة اليومية ككثرة التبول الليلي المزعج من جراء أعراض إضطراب خزن المثانة (2,3,1).
أعراض هذه التغيرات التضخمية التضيقية في غدة البروستاتا تعزى دراسيا و إكلينيكيا إلى مكونين، الأول هو المكون المباشر بسبب التضيق والتضخم في غدة البروستاتا وهذا هو المسمى بالمكون الثابت (static component)، أما المكون الثاني فسببه إرتفاع في إنقباض العضلات الملساء ومقاومتها للإرتخاء داخل غدة البروستاتا والعنق المثاني وهذا الأخير هو المسمى بالمكون الديناميكي (Dynamic component)، وغالبًا وحينما يتفاقم المكونين بأعراضهما التفريغية والتخزينية، ولم تعالج مبكرا فإنها ستسبب في المثانة إما فرط (OAB) في إنقباض وتسمك عضلتها الجدارية (Detrusor) أو ضعف في قوة إنقباضها ومن ثم إلى إنخفاض في نشاطها الديناميكي والتفريغي فيها (4).
ليس فقط تأثير تضخم البروستاتا الحميد وأعراضه المزعجة هو الدافع الأساسي للعلاج وإنما قد يتطور وبنسبة عالية إلى تضخم خبيث (سرطان) حيث يصاب رجل واحد من تسعة من هؤلاء مافوق سن الخمسين (5) ولا ينبغي الاستهانة بهذا التضخم من قبل المصاب ويجب أن تكون أعراضه من الدوافع الرئيسية العلاجية لدى الطبيب المتخصص بذلك كما ويجب أن تكون ذو أهمية أولية لتشخيص هذا المرض ودرجة قلق المريض المرتبط بهذا المرض وأعراضه وتكون لها اعتبارات مهمة عند تقييم تضخم البروستاتا الحميد وفحص المستضد النوعي في الدم وتحديد نوع وإستراتيجية العلاج (6).
الدواعي الإكلينيكية الحديثة لعلاج تضخم البروستاتا وأعراضها بواسطة التبخير المائي الحراري المنظاري لأنسجة البروستاتا الموصل بواسطة نظام Rezum بالطاقة الترددية الرادوية (Radiofrequency Energy) قد أعتمد إجرائه وإستعماله بتوجيهات ومبادئ الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية في 2021 بعد أن أجريت دراسات إكلينيكية قامت بمقارنة ال Rezum مع ماهو يعتبر عموما كمعيار كلاسيكي في إستئصال أو تبخير أنسجة البروستاتا المتضخمة بواسطة التيار الكهربائي أحادي أو ثنائي القطب منظاريا (TURP) (7).
يكون العلاج الدوائي هدفه علاج السبب وهو التضخم وليس الأعراض فقط ويكون في المراحل الأولى دوائيا بواسطة مضادات الألفا أدرينالين، ومثبطات إنزيمات الألفا ريدوكتاز الخامس ومثبطات الفوسفوديستراز الخامس الانتقائية، وكذلك مناهضات بيتا أدرينارك الثالث، ومضادات الموسكارين، والتي قد تستخدم وحدها، أو مركبة للاستفادة من عمل آلياتها المختلفة، ولكن إذا فشل العلاج الدوائي هذا، ونظرا إلى إعتمادا الجمعية الأوروبية والأمريكية على النتائج الدراسية والإكلينيكية (RCT) التي أجريت قبل سنوات وقارنت بين الإستئصال الكلاسيكي بالتيار الكهربائي وبين العلاج الحديث بواسطة التبخير المائي الحراري الموصل بنظام الطاقة الترددية الراديوية (Radiofrequency Energy) فإن اللجوء إلى العلاج الأخير بواسطة الريزوم (Rezum) هو الأفضل وذلك لمزاياه ومميزاته العلاجية الجراحية المنظارية الإيجابية وذلك لإنعدام مضاعفات الإستئصال الكلاسيكي (TURP) السلبية على الأداء الجنسي كضعف الإنتصاب والقذف الإرتجاعي وفي نفس الوقت بساطة إجرائه ولمدة دقائق وبالتخدير الموضعي (8)، وكما هو الجدير للذكر ونظرا للأعراض الجانبية للعلاج الدوائي لدى المتقدمين بالعمر والمصابون بتضخم البروستاتا وفي نفس الوقت الذين يعانون من أمراض أيضية وقلبية وعائية، فضل اللجوء إلى هذا العلاج المنظاري المائي الحراري وخاصة في المراحل المتقدمة لمزاياه المفضلة والإيجابية قليلة المضاعفات وكذلك يجب أن تشمل الدواعي الإكلينيكية لهذا الإجراء المنظاري رغبة المريض في تجنب الأعراض الجانبية التي يشكو منها أثناء تناول هذه الأدوية اليومية (8)، وفي نفس الوقت يفضل اللجوء بواسطة الريزوم حين يحدث فشل في العلاج الدوائي في تخفيف أعراض المسالك البولية السفلى التضيقية والخزنية المثانية بشكل كافٍ من جراء الإصابة بالتضخم خاصة في مراحل متقدمة، أوعند الإصابة بأمراض أومضاعفات ناتجة عن هذا التضخم في البروستاتا والذي لا يستطيع العلاج الدوائي لها تفادي مضاعفاتها الخطرة بالإصابة بمرض القصور الكلوي المزمن، أواحتباس البول الحاد، أوالتهابات المسالك البولية المتكررة، أوتكون حصى المثانة المتكرر، أوالتبول الدموي أو حدوث بيلة دموية جسيمة، علاوة على المعاناة من الأعراض الجانبية الحادة والمزمنة لجميع فئات العلاج الدوائي التي يتناولها المريض والتي قد تشمل المضاعفات الجانبية القلبية الوعائية والجنسية السلبية أثناء ذلك.
تتضمن الجراحة عبر الإحليل إزالة الأنسجة الغدية المتضخمة للبروستاتا، وبالشكل الكلاسيكي المذكور آنفا باستخدام التيار الكهربائي أحادي القطب أو ثنائي القطب (TURP)، (9,10) كما وتم تطوير مجموعة متنوعة من البدائل لـهذه العلاجات القائمة على إستخدام الليزر بتبخير تضخم البروستاتا لتحقيق فعالية سريرية مماثلة ولكن للأسف فإن مخاطر النزيف المرافق لهذه العلاجات المنظارية الكلاسيكية والليزرية ومضاعفاتها القصيرة والطويلة الأجل وخاصة الضعف الجنسي وإنعدام القذف ونشوء تضيقات ندبية في الإحليل أدت الدراسات الإكلينيكية الواسعة بإبتكار حديث ومعتمد الآن من قبل الجمعية الأمريكية و الأوروبية لجراحة المسالك البولية وهو التبخير المائي الحراري بواسطة ال Rezum وهي جراحة تدخلية بسيطة (Minimal Invasive Surgical Treatment) لا تستغرق أكثر من 4-27 دقيقة وكذلك علاج اليوم الواحد التي تغني عن الحاجة إلى التخدير العام أو توقيف العلاج المضاد للتخثر لدى المصابون بأمراض القلب وغيرها (4,7).
وإستنادا للمبدأ التوجيهي والمهني قيمت وقارنت الجمعية الأمريكية (2021) بين الإجراءات الجراحية الشائعة الاستخدام وخاصة الجراحة المنظارية التدخلية البسيطة (MISTS) لعلاج LUTS / BPH، حيث تشمل هذه الإجراءات استئصال البروستاتا بواسطة التيار الكهربائي أحادي القطب وثنائي القطب، واستئصال البروستاتا الروبوتي البسيط، التنظير البطني والاجتثاث الحراري باستخدام TUMT و WVTT و TUNA والاستئصال باستخدام HOLEP أو ThuLEP و RWT و PAE، وبين مضاعفاتها وخاصة الضعف الجنسي وإنعدام قذف السائل المنوي مما أدى إلى تفضيل وترجيح إستئصال البروستاتا بواسطة الريزوم الطريقة العلاجية الحديثة المنظارية ذو التدخل البسيط كبديل أساسي ومضمون جراحيا وإستئصاليا لغدة البروستاتا المتضخمة (9,10)، وهذه العملية المنظارية تجرى من خلال الإحليل وتستخدم حقنة الماء الموصلة بنظام Rezum المولد لطاقة الترددات الرادوية (Radiofrequency Energy) لتسخين قطرات الماء إلى 103 درجة مئوية بواسطة الحمل الحراري للبخار المتكون والذي يحقن حقنة تكون مدتها 9 ثوان لكل 0.5 ملم عبر الإبرة المعالجة التي يتم وضعها في منطقة التضخم المركزي للبروستاتا ليحقن البخار المائي المحمل حراريا ليدمر أنسجة البروستاتا المتضخمة مع الحفاظ على الهياكل الكولاجينية كالأوعية الدموية وكذلك غلاف غدة البروستاتا و تفادي القناة القاذفة (4,7).
توصي الجمعية الأمريكية (2021) بتقسيم التضخم حسب الحجم عند التخطيط للعلاج: حيث يكون التضخم صغير (أقل من 30 جم)، ويكون متوسط (30-80 جم)، وكبير (أكثر من 80 إلى 150 جم)، وكبير جدًا (أكثر من 150 جم) (9,10).
دلت الدراسات الإكلينيكية الحديثة لأكبر تجربة سريرية حتى الآن تحسنًا كبيرًا في تخفيف الأعراض التي يبلغ عنها المريض وفي جودة الحياة، بالإضافة إلى تحسنات ملموسة في قياسات تدفق البول خلال متابعة دامت 5 سنوات .[11] أظهرت التجربة السريرية للعلاج بواسطة ال Rezum أنه بين 3 و 48 شهرًا بعد العملية، حدث لدى المرضى تحسن في أعراض تخفيف المرض المرتبطة بأعراض الجهاز البولي السفلي وعدم القدرة على السيطرة على البول والمثانة الفعالة، وكذلك تحسنات مستمرة في تدفق البول، علاوة على ذلك فإنه لم يتم ملاحظة أي تغييرات في الوظائف الجنسية الانتصابية أو القذفية لدى المرضى الذين يمارسون الجنس بانتظام في فترات مماثلة .[12–15] <br>كما وأظهرت الدراسة الحاسمة للمرحلة الثانية في علاج (Rezum) والتي كانت تشمل المرضى الذين كانت أعمارهم مافوق ال 50 عامًا ويشكون من درجة أعراض البروستاتا الدولية (IPSS) أكثر من 13، ومعدل تدفق البول أقل من (Qmax) 15 مل/ثانية، وكان حجم البروستاتا ما بين 30 و 80 مل، أظهرت هذه الدراسة تحسنًا ملحوظًا في أعراض اضطرابات الجهاز البولي السفلى الخزنية والتضيقية لمدة 5 سنوات، وتحسن في القدرة الجنسية بعد الخضوع إلى إستئصال البروستاتا بواسطة التبخير المائي الحراري (Rezum) [16].
وكما أثبتت الدراسات الحديثة عن نتائج هذا العلاج الفعال والحديث فإن أعراض المسالك البولية السفلى لدى هؤلاء وخاصة الخزنية والتضيقية تحسنت بصورة كبيرة وتحسن التقييم العددي الدولي لأعراض تضخم البروستاتا (IPSS) إلى (15.1-16.9 على التوالي). وكما دلت الدراسات الإكلينيكية الإحصائية لهؤلاء الذين خضعوا لهذه لعملية التبخير المائية والحرارية المنظارية بأن الرجال النشيطين جنسيا كان لديهم كفائة جنسية وقذف طبيعي بعد العملية مقارنة بالذين خضعوا لعملية الإستئصال الكهربائي للبروستاتا ذو القطب الأحادي أو الثنائي (TURP) .(17)
يمكن للرجال المصابون بأعراض المسالك البولية السفلى كضعف التيار التدفقي البولي والشعور بعدم تفريغ المثانة بعد التبول والتردد الإلحاحي للتبول مع أو بدون سلس بولي إلى التفكير في التبخير المائي الحراري الرادوي ال Rezum كخيار علاجي آمن وغير مكلف كخيار علاجي أولي بدلاً من الإستمرار على العلاج الدوائي مدى الحياة مع آثاره الجانبية الغير مرغوبة مع تخفيض وتخفيف غير كافي لأعراض المسالك البولية السفلى بسبب تضخم البروستاتا المزعجة.
REFERENCES:
(1): Reynard J: Does anticholinergic medication have a role for men with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplesia either alone or in combination with other agents? Curr Opin Urol 2004; 14: 13.
(2): McVary K: BPH: Epidemiology and Comorbidities. An J Manag Care 12 2006: (5 Suppl): S122.
(3): Wei J. Calhoun E and Jacobsen S: Urologic diseases in America project: benign prostatic hyperplasia. J Uro! 2005; 173: 1256.
(4): Dixon C, Cedano ER, Pacik D, et al. Two-year results after convective radiofrequency water vapour thermal therapy of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Res Rep Urol 2016; 8: 207-216.
(5): Mottet, N. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2020 update Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol, 2021. 79: 342.
(6): Randazzo. M.et al. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a population-based study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPG Aarau BJU Int. 2016 117 576.
(7): McVary KT and Roehrborn CG. Three-year outcomes of the prospective, randomized controlled Rezum system study: convective radiofrequency thermal therapy for treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Urology 2018; 111: 1-9.
(8): Nguyen DD, Marchese M, Cone EB et al: Investigation of suicidality and psychological adverse events in patients treated with finasteride. JAMA Dermatol 2021; 157: 35.
(9): Lerner LB, McVary, KT, Barry MJ et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 2021; 206: 806.
(10): Lerner LB, McVary, KT, Barry MJ et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II, surgical evaluation and treatment. J Urol 2021; 206: 818.
11. McVary KT, Gittelman MC, Goldberg KA, Patel K, Shore ND, Levin RM, et al. Final 5-Year Outcomes of the Multicenter Randomized Sham-Controlled Trial of a Water Vapor Thermal Therapy for Treatment of Moderate to Severe Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2021; 206: 715–724. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001778 PMID: 33872051
12. McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, Goldberg KA, Patel K, Shore ND, Levin RM, Rousseau M, Beahrs JR, Kaminetsky
J, Cowan BE, Cantrill CH, Mynderse LA, Ulchaker JC, Larson TR, Dixon CM, Roehrborn CG (2016) Minimally invasive prostate convective water vapor energy ablation: a multicenter, randomized, controlled study for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 195(5):1529–1538. https ://doi.org/10.1016/j.juro.2015.10.181
13. Roehrborn CG, Gange SN, Gittelman MC, Goldberg KA, Patel K, Shore ND, Levin RM, Rousseau M, Beahrs JR, Kaminetsky J, Cowan BE, Cantrill CH, Mynderse LA, Ulchaker JC, Larson TR, Dixon CM, McVary KT (2017) Convective thermal therapy: durable 2 year results of randomized controlled and prospective crossover studies for treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(6):1507–1516. https ://doi.org/10.1016/j.juro.2016.12.045
14. McVary KT, Roehrborn CG (2018) Three-year outcomes of the prospective, randomized controlled Rezūm system study: convective radiofrequency thermal therapy for treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Urology 111:1–9. https ://doi.org/10.1016/j.urolo gy.2017.10.023
15. McVary KT, Rogers T, Roehrborn CG (2019) Rezūm water vapor thermal therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: 4 year results from randomized controlled study. Urology 126:171–179. https ://doi.org/10.1016/j. urolo gy.2018.12.041
[16]: McVary KT, Gittelman MC, Goldberg KA, et al. Final 5-year outcomes of the multicenter randomized sham-controlled trial of Rezum water vapor thermal therapy for treatment of moderate-tosevere lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2021;206:715–24. https://doi.org/10.1097/ JU.0000000000001778.0
(17): Urol. 2018 Aug, 200(2):405-413 (https://www.auajournals.org/doi/pdf/10.1016/j.juro.2018.02.3088). Retrieved December 5, 2019.
بيانات المؤلف:
البروفيسور الدكتور سمير السامرائي
المدير الطبي لمركز البروفيسور السامرائي الطبي
مدينة دبي الطبية، مجمع الرازي الطبي 64، المبنى د، الطابق 2، العيادة 2018
الإيميل: semiralsamarrai@hotmail.com
