Uncategorized

دوالي الخصية والعقم عند الرجل بسبب تكون الأكسجين التفاعلي (ROS) البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي الجهد الأكسدي بسبب دوالي الخصية يؤدي إلى العقم بسبب إرتفاع نسبة الأكسجين التفاعلي الضار (ROS) مسببا مبدئيا تراكم في تكسرات الحامض النووي النطفي ومن ثم إلى عدم الإستقرار الخلوي والجيني في الخصية، علاوة على الجهد الحراري من جراء إرتفاع حرارة الخصية مافوق 36.6 درجة مئوية عند الإصابة بالدوالي التي تسبب إختلال وظيفي في الميتوكوندريا النطفية وأكسدة الدهون الغشائية النطفية مؤدية في النهاية إلى فقدان سلامة الغشاء النطفي ونفاذه وتعطيل الإنزيمات المضادة للأكسدة في النطف وتكسر الحامض النووي مسببا إنخفاضا كبيرا وبنسبة 40% في القدرة المضادة للأكسدة في السائل المنوي ومن ثم العقم، حيث يصاب من 100 رجل 15 بدوالي الخصية،والذي يسبب علاوة على العقم الضعف الجنسي وضعف القدرة الجنسية بنسبة 20-30% وكذلك متلازمة نقص الهرمون الذكري بنسبة 40%، مع العلم بأن دوالي الخصية سببها توسع وترهل في أوردة الحبل المنوي من جراء عوامل وراثية أو مستوعبة وهذه تؤدي إلى إرتفاع الضغط الهيدروديناميكي على الخصية وكذلك إلى الجهد الأكسدي وتكون الجذور الحرة (الأكسجين التفاعلي ROS) مع تراكم السموم الأيضية على الخصية ومن ثم تكسر الحامض النووي الريبي في الحيوان المنوي وإختلال في نمو الحيوانات المنوية ونضوجها مؤدية في الآخر إلى العقم. 15٪ من الأزواج لا يحققون الإنجاب خلال السنة الأولى بعد الزواج، ويواجه واحد من كل ثمانية أزواج مشاكل عندما يحاولون إنجاب الطفل الأول (العقم الأولي)، ولكن واحد من كل ستة أزواج عندما يحاولون إنجاب الطفل اللاحق (العقم الثانوي)[1]. عوامل العقم عند الرجل تكون بنسبة 50% من جراء أمراض في الجهاز التناسلي أوالجهاز الغدي أو العصبي لأن هذه الأجهزة الثلاث تشترك في عملية الإخصاب، ولكن علاوة على ذلك العقم يحدث أيضا بنسبة 20-30% من جراء عوامل تلوثية تؤدي أيضا إلى تكسرالحامض النووي في الحيوان المنوي بسبب الأكسدة الفائقة وتكون الأكسجين التفاعلي التلوثي المنشأ إن كان في الهواء أو الماء أو الغذاء، وكما ذكر مقدما فإن الجهد الأكسدي الضار بصورة عامة في خلايانا وفي السائل المنوي خاصة وحين ترتفع نسبته إلى مافوقCPM 100,000 في كل عشرون مليونا من الحيوانات المنوية في الملم الواحد، وكما يسبب تراكم الطفرات في الحامض النووي في أجسامنا مؤديا إلى عدم الإستقرار الجيني فيه مع تسارع في الشيخوخة وتطور الحالات المرضية الأيضية والإلتهابية المزمنة وكذلك الإصابة بالسرطان في الجسم المصاب [2]. الوسائل المتداولة في تشخيص العقم يتم من خلالها تحليل السائل المنوي التقليدي و الذي يعتمد على مؤشرات العدد و الحركة و الحيوية و تشوهات الحيوان المنوي و لكن لا نستطيع من خلال هذا التحليل للسائل المنوي تشخيص الأسباب التلوثية و الإلتهابية التي تؤدي إلى تكسرالحامض النووي (DNA) في النطف ونسبة الجهد الأكسدي في السائل المنوي بسبب الأكسجين التفاعلي والجذور الحرة الأخرى النيتروجين التفاعلي (RNS) مع معرفة نسبة تكسر الحامض النووي النطفي (DNA) فيه وهذا الفحص هو الأنجح في إكتشاف سبب العقم المجهول السبب، أما تشخيص الاسباب المرضية العضوية للعقم فإنها تعتمد على الفحص السريري لهذه الأمراض وخاصة دوالي الخصية (40-60%) التي هي الأكثر إنتشارا والمسببة للعقم، ويتم الفحص السريري لدوالي الخصية من خلال لمس الصفن ومحتواه (الخصية وأوعيتها الوريدية) ومن ثم الفحص بواسطة الموجات فوق الصوتية والدوبلر الملون ليؤكد وجود الدوالي أو عدمها ومرحلتها الإكلينيكية وقياس حجم الخصية لأن الضمور في الخصية بسبب هذه الدوالي يكون بنسبة 10-77% لدى هؤلاء المصابون بهذه الدوالي وخاصة في المراحل المتقدمة والذين لم تشخص لديهم الإصابة بذلك مبكرا وللأسف بعد مرور سنة أو أكثر على الإصابة بذلك، أما الوسائل التشخيصية الأخرى والمهمة أيضا هو إكتشاف العوامل الأخرى المؤدية للعقم وهي الامراض الالتهابية الحادة في الجهاز التناسلي و البولي و خاصة في البروستاتا والبربخ، ومتلازمة نقص الهرمون الذكري، و أمراض الغدد الصماء و خاصة مرض تضخم الغدة النخامية، والخصية الهاجرة، و فرط الغدة الدرقية أو خمولها، وإنسداد في الحبل المنوي، القذف الإرتجاعي أو المنعدم. أما تشخيص عوامل الخطورة الأخرى للعقم فإنها تعتمد على القصة المرضية للرجل العقيم، عمره، و الأمراض الأيضية المصاب بها، و نمط حياته الخاطئ كالسمنة و التدخين و تناول الكحوليات. العلاج الحديث للعقم سواء عضويا أو بيئيا يرتكز على إستئصال دوالي الخصية منظاريا في مرحلتها الثالثة وعلاج تكسر الحامض النووي النطفي (DNA) والجهد الأكسدي بواسطة مظادات الأكسدة الحديثة، وكذلك علاج إلتهابات غدة البروستاتا الحادة والمزمنة، أما العلاج الحثي الهرموني فإنه يعطى لهؤلاء المرضى إذا شخص لديهم قصور في الغدد التناسلية كمتلازمة نقص هرمون منبه الجريب (FSH) وكذلك نقص في هرمون الغدد التناسلية (HCG). أما علاج مرض قصور الغدد التناسلية المسببة في تأخر تطور البلوغ أو توقفه بسبب متلازمة مرضية خلقية تسبب إختلال وظيفي في المهاد نتيجة طفرات جينية (متلازمة كالمان) أو تتميز بغياب الهرمون المحفز للغدد التناسلية (GnRH) و فشل الغدة النخامية في إنتاج منسل الغدة (الكونادوتروبين) مؤديا إلى تأخر البلوغ أو توقفه والإصابة بمتلازمة الطفولة الجنسية فإنه يعتمد علاج هذه الحالات كلها بشكل رئيسي على العلاج الهرموني التعويضي و الذي يهدف الى حث جسم هؤلاء المرضى على البدء بمراحل البلوغ و علاماته و الحفاظ على المستويات الطبيعية من الهرمونات. REFERENCES: [1]: Zegers-Hochschild, F., et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril, 2017.108: 393. [2]: Agarwal, A., et al. Male Oxidative Stress Infertility (MOSI): Proposed Terminology and Clinical Practice Guidelines for Management of Idiopathic Male Infertility. World J Men Health, 2019. 37: 296. بيانات المؤلف: البروفيسور الدكتور سمير السامرائي المدير الطبي لمركز البروفيسور السامرائي الطبي مدينة دبي الطبية، مجمع الرازي الطبي 64، المبنى د، الطابق 2، العيادة 2018 الإيميل: semiralsamarrai@hotmail.com

الإصابة بالسمنة والمتلازمة الأيضية (مرض السكري، مرض إرتفاع الدهون، مرض إرتفاع ضغط الدم) وعلاقتها بالضعف الجنسي لدى الذكر والأنثى البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي الصحة الجنسية هي جزء مهم من رفاهية الإنسان وتعتبر بأنها جزء أساسي من الصحة العامة، وكما أكدت عليها دراسات منضمة الصحة العالمية بأن أي خلل وظيفي جنسي لدى الرجال أو الإناث (FSD) يؤدي إلى مجموعة غير متجانسة من الإضطرابات التي تتميز بضعف إكلينيكي وسريري في الإستجابة الجنسية. ومستقبليا سيتأثر حوالي 320 مليون ذكر بالضعف الجنسي في عام 2025 [1]. وقد تبين من خلال عدة دراسات طويلة الأمد بأن الضعف الجنسي يحدث في المتوسط ​​بـ 3 إلى 5 سنوات قبل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية [2]. وقد أظهرت هذه الدراسات بوجود علاقة طردية بين شدة الضعف الجنسي وأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) لأن الضعف الجنسي والتصلب الوعائي الشرياني العام (Atherosclerosis) لهما أسباب باثولوجية مشتركة وهما الخلل الوظيفي الباثولوجي في الخلايا الغشائية المبطنة للأوعية الدموية وتصلب شرايينها [4،3]، وذلك بسبب الأمراض الأيضية وخاصة مرض السكري والسمنة وتصلب الشرايين الصعيدي وإرتفاع الدهون في الدم، ولهذا أقترحت الدراسات الإكلينيكية الحديثة للأمراض القلبية الوعائية بإلزامية تشخيص الضعف الجنسي بشكل روتيني لمرضى الأمراض القلبية الوعائية [5]. إنتشار الإصابة بالضعف الجنسي الآن يدل دراسيا وإحصائيا بأنه يبدأ في سن العشرين، و يصاب رجل واحد من كل خمسة في أمريكا خلال فترة الحياة، وكذلك يصاب نصف الرجال ما فوق ال 40 سنة بذلك، وبما أن المتلازمة الأيضية المذكورة آنفا لها عوامل خطورة رئيسية تهيئ وتؤدي إلى إصابة الأوعية الدموية الشريانية بالتصلب والتضيق في الجسم ومن ظمنها تصلب وتضيق شرايين القلب التاجية وتصلب وتضيق الشرايين الحرشفية والفرجية في المنطقة الجنسية لدى الذكر والأنثى، فإن نتيجته تكون قصور الغدد التناسلية التي تحدث من جراء ذلك وخاصة من جراء إنخفاض إنتاج هرمون الذكورة في الخصية لدى الذكر وإنخفاض إنتاجه في المبيض والغدة الكضرية لدى الأنثى وكذلك بسبب إنخفاض أرمتته بنسبة 50% من (DHEA) إلى تستوستيرون في الأنسجة المحيطية لدى الأنثى إضافة إلى ذلك تحدث هذه التغيرات والإختلالات الأيضية حين تكون الدهون الثلاثية مرتفعة المستوى في دم هؤلاء وكما أثبتته الدراسات الإكلينيكية والحديثة [6]. البرودة الجنسية والضعف الجنسي لدى المرأة وضعف الإنتصاب لدى الرجل هي من المعالم الرئيسية التي تدل على وجود تصلب في الشرايين عامة وتضيقها في القلب والمنطقة الجنسية تحديدا، وإن أكثر عوامل الخطورة الشائعة والمؤدية إلى هذه الإضطرابات الخطيرة هي الإصابة بالسمنة وفي نفس الوقت الإصابة بالشحم الحشوي البطني المسمى (بالكرش) والذي يكون إنتشاره بنسبة 18% لدى الرجل و 21% لدى المرأة، وإن عواقب هذا الإنتشار عالميا أثبت دراسيا بإنه قد أدى في نفس الوقت إلى إرتفاع نسبة الإصابة بمرض السكري، وأمراض القلب الوعائية التضيقية وكذلك أدى إلى الإصابة بأنواع عديدة من السرطانات لدى هؤلاء المرضى. والسمنة تعرف بأنها مرض الإصابة بإرتفاع الكتلة الجسدية إلى ما فوق 30 كغ/م² ، وكما جاء في تقرير منظمة الصحة العالمية حول السمنة في أوروبا لعام 2022 فإن مستويات السمنة وزيادة الوزن قد بلغت مستوى الجائحة في أوروبا وإتضح بأن 60% من البالغين في السن وثلث الأطفال يعانون من هذه السمنة، ويقدر التقرير أن المشكلة تتسبب في وفاة 1,2 مليون سنويا في أوروبا، وعلى ما لا يقل عن 200 ألف إصابة سنويا بالسرطان، حيث تؤدي هذه السمنة باثولوجيا إلى إختلال وظيفي في الخلايا الفارشة البطانية للأوعية الدموية بسبب عوامل باثولوجية وهرمونية ووعائية وأيضية مؤدية جميعها وسوية إلى تصلبها. مقاومة الخلية لهرمون الأنسولين أثناء الإصابة بالسمنة وكما أكدته عدة دراسات إكلينيكية وبحوثية منذ عدة عقود تؤدي باثولوجيا إلى الإصابة بمرض السكري ذو الفئة الثانية وفي نفس الوقت يؤدي تراكميا بسبب إرتفاع الدهون في الدم من جراء السمنة إلى تصلب الشرايين عامة والشريان الحرشفي والفرجي في المنطقة الجنسية لدى الرجل والمرأة مع ضمور في الأنسجة العضلية الملساء في الجسمين الكهفيين لدى الرجل وإنخفاض نسبة خلايا الإيلاستين وإرتفاع نسبة خلايا الكولاجين الصلبة مسببة تصلب الغلالة البيضاء المغلفة للجسمين الكهفيين في القضيب مؤدية في الآخر إلى الضعف الجنسي بسبب تسرب الدم من الجسمين الكهفيين أثناء الإنتصاب بسبب مرض السكري المزمن و منتجاته النهائية الأيضية والذي يمثل عامل الخطر الرئيسي في الوقت الحاضر المسبب للضعف الجنسي وفقا لدراسة الشيخوخة الإكلينيكية الحديثة لماساتشوستس (Massachusetts) فإن الآن 28% من المصابون بمرض السكري يعانون من هذا الضعف مقارنة ب 9.6% لدى عامة السكان [7]، وإن خطر الإصابة بالضعف الجنسي لدى المصابون بالسكري على مدى الحياة تكون بنسبة 75% ويصاب هؤلاء مبكرا بهذا الضعف مقارنة بغير المصابون بمرض السكري [8,9] . مرض السكري المزمن يؤدي دراسيا وإكلينيكيا إلى تكون الأكسجين الحر ومن ثم إلى الجهد الأكسدي مؤديا تلقائيا إلى إنخفاض في مستوى مضادات الأكسدة في الدم، علاوة على تكون المنتجات النهائية والمتقدمة في عملية الأيض والتمثيل الغذائي للسكر (advanced glycation) والضارة والمرضية في جسم هؤلاء المصابين حيث تلعب هذه دورا مهما في تكون مظاعفات مرض السكري المعروفة، أولها تصلب الغلالة البيضاء في القضيب مؤدية إلى إختفاء الإنتصاب أثناء العملية الجنسية بسبب تسرب الدم الوريدي من الجسمين الكهفيين المسؤولين على إستمرار الإنتصاب أثناء ذلك، علاوة على الإصابة بإعتلال وقصور في ظائف الكليتين وكذلك قصور في عضلة القلب وتغيرات مرضية في شبكية العين والإصابة أيضا بهشاشة العظام والإصابة بالشيخوخة المبكرة. إضافة إلى تلف الأعصاب الإنتصابية في هذه المنطقة الحساسة الجنسية والتناسلية. يعتبر مرض السكري ذو الفئة الثانية (T2DM) مسؤولاً عن 90-95٪ من حالات مرض السكري والذي ينشأ من جراء السمنة ومقاومة الخلية للأنسولين [10]. ويعتبر مرض السكري بأنه أحد الإعتلالات المشتركة في هذه الإختلالات والذي هو أحد الأمراض ذو الخطورة العالية المؤدية إلى إختلال الإنتصاب لدى الرجل والضعف الجنسي لدى المرأة، مع العلم فإن إحتمال الإصابة بالإختلال الإنتصابي الكامل لدى المصابين بمرض السكري يكون ثلاث أضعاف أكثر مقارنة بالذين لا يعانون من هذا المرض، وإن هذا له تأثيره السلبي على جودة الحياة، وكما ذكر آنفا فإن قصور الغدد التناسلية ونقص الهرمون الذكري لدى الذكر والأنثى هي حالة مرضية وباثولوجية مؤدية إلى الضعف الجنسي أيضا بسبب الأمراض الأيضية، وإن من الأعراض الجنسية المعروفة بنقص هذا الأندروجين وقصور الغدد التناسلية هو انخفاض الرغبة الجنسية والضعف الجنسي. كما يعزز قصور الغدد التناسلية مقاومة الخلية للأنسولين ويعرض المرضى لخطر الإصابة بأمراض القلب الوعائية [11]، كما وأكدت دراسة إكلينيكية لكورونا وآخرون بأن المرضى المصابون بالضعف الجنسي وفي نفس الوقت بمرض السكري T2DM لديهم انتشار أعلى بالإصابة بقصور الغدد التناسلية [12]، كما وأظهرت دراسة أخرى لدى المصابون بالضعف الجنسي والإصابة بمرض السكري T2DM يعانون من انخفاض في كمية هرمون التستوستيرون الكلي (TT) والتستوستيرون الحر (FT) لديهم مقارنة مع غير المصابين بمرض السكر وأظهرت دراسة ثانية

ال “Rezum” أحدث إستئصال لتضخم البروستاتا بواسطة التبخير المائي الحراري بالترددات الراديوية (Radio-Frequency) البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي تقليديا إن الهدف الأساسي من علاج تضخم البروستاتا وأعراضها هو التخفيف من حدتها المزعجة، التي تحدث من جراء التضخم التضيقي بسبب موقعها التشريحي تحت عنق المثانة مباشرة ومطوقة للمجرى البولي تحت عنقها بسبب كبر حجمها الذي يؤدي إلى هذا التضيق وإلى هذه الأعراض الإختلالية في التبول من خلال الإحليل. دلت الإحصائيات الإكلينيكية الحديثة على أن هؤلاء الرجال يصابون بنسبة 90% بالتضخم ما بين سن 40-80 مسببا لهم أحيانا لبعض وليس لجميع أعراض المسالك البولية السفلى (Lower Urinary Tract Symptoms [LUTS]) التضيقية والخزنية، كالتبول الإلحاحي والتردد أثناء الليل والنهارلإفراغ المثانة أو التعرض إلى السلس الإلحاحي. أما الأعراض التضيقية فإنها تكون كالشعور بعدم تفريغ المثانة رغم التبول وضعف التيار التدفقي أثناء التبول وتأخر في تفريغ البول من المثانة وهناك كذلك أعراض أخرى تأثر على نوعية الحياة اليومية ككثرة التبول الليلي المزعج من جراء أعراض إضطراب خزن المثانة (2,3,1). أعراض هذه التغيرات التضخمية التضيقية في غدة البروستاتا تعزى دراسيا و إكلينيكيا إلى مكونين، الأول هو المكون المباشر بسبب التضيق والتضخم في غدة البروستاتا وهذا هو المسمى بالمكون الثابت (static component)، أما المكون الثاني فسببه إرتفاع في إنقباض العضلات الملساء ومقاومتها للإرتخاء داخل غدة البروستاتا والعنق المثاني وهذا الأخير هو المسمى بالمكون الديناميكي (Dynamic component)، وغالبًا وحينما يتفاقم المكونين بأعراضهما التفريغية والتخزينية، ولم تعالج مبكرا فإنها ستسبب في المثانة إما فرط (OAB) في إنقباض وتسمك عضلتها الجدارية (Detrusor) أو ضعف في قوة إنقباضها ومن ثم إلى إنخفاض في نشاطها الديناميكي والتفريغي فيها (4). ليس فقط تأثير تضخم البروستاتا الحميد وأعراضه المزعجة هو الدافع الأساسي للعلاج وإنما قد يتطور وبنسبة عالية إلى تضخم خبيث (سرطان) حيث يصاب رجل واحد من تسعة من هؤلاء مافوق سن الخمسين (5) ولا ينبغي الاستهانة بهذا التضخم من قبل المصاب ويجب أن تكون أعراضه من الدوافع الرئيسية العلاجية لدى الطبيب المتخصص بذلك كما ويجب أن تكون ذو أهمية أولية لتشخيص هذا المرض ودرجة قلق المريض المرتبط بهذا المرض وأعراضه وتكون لها اعتبارات مهمة عند تقييم تضخم البروستاتا الحميد وفحص المستضد النوعي في الدم وتحديد نوع وإستراتيجية العلاج (6). الدواعي الإكلينيكية الحديثة لعلاج تضخم البروستاتا وأعراضها بواسطة التبخير المائي الحراري المنظاري لأنسجة البروستاتا الموصل بواسطة نظام Rezum بالطاقة الترددية الرادوية (Radiofrequency Energy) قد أعتمد إجرائه وإستعماله بتوجيهات ومبادئ الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية في 2021 بعد أن أجريت دراسات إكلينيكية قامت بمقارنة ال Rezum مع ماهو يعتبر عموما كمعيار كلاسيكي في إستئصال أو تبخير أنسجة البروستاتا المتضخمة بواسطة التيار الكهربائي أحادي أو ثنائي القطب منظاريا (TURP) (7). يكون العلاج الدوائي هدفه علاج السبب وهو التضخم وليس الأعراض فقط ويكون في المراحل الأولى دوائيا بواسطة مضادات الألفا أدرينالين، ومثبطات إنزيمات الألفا ريدوكتاز الخامس ومثبطات الفوسفوديستراز الخامس الانتقائية، وكذلك مناهضات بيتا أدرينارك الثالث، ومضادات الموسكارين، والتي قد تستخدم وحدها، أو مركبة للاستفادة من عمل آلياتها المختلفة، ولكن إذا فشل العلاج الدوائي هذا، ونظرا إلى إعتمادا الجمعية الأوروبية والأمريكية على النتائج الدراسية والإكلينيكية (RCT) التي أجريت قبل سنوات وقارنت بين الإستئصال الكلاسيكي بالتيار الكهربائي وبين العلاج الحديث بواسطة التبخير المائي الحراري الموصل بنظام الطاقة الترددية الراديوية (Radiofrequency Energy) فإن اللجوء إلى العلاج الأخير بواسطة الريزوم (Rezum) هو الأفضل وذلك لمزاياه ومميزاته العلاجية الجراحية المنظارية الإيجابية وذلك لإنعدام مضاعفات الإستئصال الكلاسيكي (TURP) السلبية على الأداء الجنسي كضعف الإنتصاب والقذف الإرتجاعي وفي نفس الوقت بساطة إجرائه ولمدة دقائق وبالتخدير الموضعي (8)، وكما هو الجدير للذكر ونظرا للأعراض الجانبية للعلاج الدوائي لدى المتقدمين بالعمر والمصابون بتضخم البروستاتا وفي نفس الوقت الذين يعانون من أمراض أيضية وقلبية وعائية، فضل اللجوء إلى هذا العلاج المنظاري المائي الحراري وخاصة في المراحل المتقدمة لمزاياه المفضلة والإيجابية قليلة المضاعفات وكذلك يجب أن تشمل الدواعي الإكلينيكية لهذا الإجراء المنظاري رغبة المريض في تجنب الأعراض الجانبية التي يشكو منها أثناء تناول هذه الأدوية اليومية (8)، وفي نفس الوقت يفضل اللجوء بواسطة الريزوم حين يحدث فشل في العلاج الدوائي في تخفيف أعراض المسالك البولية السفلى التضيقية والخزنية المثانية بشكل كافٍ من جراء الإصابة بالتضخم خاصة في مراحل متقدمة، أوعند الإصابة بأمراض أومضاعفات ناتجة عن هذا التضخم في البروستاتا والذي لا يستطيع العلاج الدوائي لها تفادي مضاعفاتها الخطرة بالإصابة بمرض القصور الكلوي المزمن، أواحتباس البول الحاد، أوالتهابات المسالك البولية المتكررة، أوتكون حصى المثانة المتكرر، أوالتبول الدموي أو حدوث بيلة ​​دموية جسيمة، علاوة على المعاناة من الأعراض الجانبية الحادة والمزمنة لجميع فئات العلاج الدوائي التي يتناولها المريض والتي قد تشمل المضاعفات الجانبية القلبية الوعائية والجنسية السلبية أثناء ذلك. تتضمن الجراحة عبر الإحليل إزالة الأنسجة الغدية المتضخمة للبروستاتا، وبالشكل الكلاسيكي المذكور آنفا باستخدام التيار الكهربائي أحادي القطب أو ثنائي القطب (TURP)، (9,10) كما وتم تطوير مجموعة متنوعة من البدائل لـهذه العلاجات القائمة على إستخدام الليزر بتبخير تضخم البروستاتا لتحقيق فعالية سريرية مماثلة ولكن للأسف فإن مخاطر النزيف المرافق لهذه العلاجات المنظارية الكلاسيكية والليزرية ومضاعفاتها القصيرة والطويلة الأجل وخاصة الضعف الجنسي وإنعدام القذف ونشوء تضيقات ندبية في الإحليل أدت الدراسات الإكلينيكية الواسعة بإبتكار حديث ومعتمد الآن من قبل الجمعية الأمريكية و الأوروبية لجراحة المسالك البولية وهو التبخير المائي الحراري بواسطة ال Rezum وهي جراحة تدخلية بسيطة (Minimal Invasive Surgical Treatment) لا تستغرق أكثر من 4-27 دقيقة وكذلك علاج اليوم الواحد التي تغني عن الحاجة إلى التخدير العام أو توقيف العلاج المضاد للتخثر لدى المصابون بأمراض القلب وغيرها (4,7). وإستنادا للمبدأ التوجيهي والمهني قيمت وقارنت الجمعية الأمريكية (2021) بين الإجراءات الجراحية الشائعة الاستخدام وخاصة الجراحة المنظارية التدخلية البسيطة (MISTS) لعلاج LUTS / BPH، حيث تشمل هذه الإجراءات استئصال البروستاتا بواسطة التيار الكهربائي أحادي القطب وثنائي القطب، واستئصال البروستاتا الروبوتي البسيط، التنظير البطني والاجتثاث الحراري باستخدام TUMT و WVTT و TUNA والاستئصال باستخدام HOLEP أو ThuLEP و RWT و PAE، وبين مضاعفاتها وخاصة الضعف الجنسي وإنعدام قذف السائل المنوي مما أدى إلى تفضيل وترجيح إستئصال البروستاتا بواسطة الريزوم الطريقة العلاجية الحديثة المنظارية ذو التدخل البسيط كبديل أساسي ومضمون جراحيا وإستئصاليا لغدة البروستاتا المتضخمة (9,10)، وهذه العملية المنظارية تجرى من خلال الإحليل وتستخدم حقنة الماء الموصلة بنظام Rezum المولد لطاقة الترددات الرادوية (Radiofrequency Energy) لتسخين قطرات الماء إلى 103 درجة مئوية بواسطة الحمل الحراري للبخار المتكون والذي يحقن حقنة تكون مدتها 9 ثوان لكل 0.5 ملم عبر الإبرة المعالجة التي يتم وضعها في منطقة التضخم المركزي للبروستاتا ليحقن البخار المائي المحمل حراريا ليدمر أنسجة البروستاتا المتضخمة مع الحفاظ على الهياكل الكولاجينية كالأوعية الدموية وكذلك غلاف غدة البروستاتا و تفادي القناة القاذفة (4,7). توصي

أسباب وتشخيص وعلاج مرض السلس البولي الإلحاحي والجهدي لدى المرأة والرجل البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي يعتبر سلس البول بصورة عامة من الأمراض المزمنة التي تصيب أكثر من 15 مليون شخص في الولايات المتحدة الأمريكية. وهي تعد مشكلة كبيرة لدى النساء بالدرجة الأولى والرجال بالدرجة الثانية وكذلك المتقدمين بالعمر من الجنسين. بالرغم من أن سلس البول لدى النساء يعد من أحد الإضطرابات البولية الشائعة إلا أن هذه المشكلة لا تحضى بالإهتمام الكافي من النساء والرجال وذلك للإفتقار إلى المصادر والتوعية الصحية. تشير الدراسات والإحصائيات الإكلينيكية الحديثة على أن أكثر من نصف هذه النساء يعانين في مرحلة ما من حياتهن من أمراض المسالك البولية السفلى وخاصة من المثانة الفائقة الفعالية وسلس البول الإلحاحي والجهدي وللأسف إن بعظهن ينتظرن خمس سنوات على الأقل حتى يطلبن المشورة الطبية حين يستفحل المرض ويصبح علاجه صعبا والشفاء منه متعثرا. أما المثانة الفائقة الفعالية فإنها مرض يصيب المثانة بعد تعرضها إلى تغيرات تضيقية في عنقها أو إحليلها بعد الإصابة بأمراض تضيقية كمرض الرتج الإحليلي الخلقي أو المستوعب (Urethral Diverticulum) [1,2,3] أو تضيق إحليلي أو في عنق المثانة الخلقي أو المستوعب وهذه تؤدي إلى الإلتهابات الإنتكاسية الحادة والمزمنة وكذلك جميع أمراض البروستاتا تؤدي إما إلى السلس البولي أوأوجاع الحوض المسماة بأعراض المسالك البولية السفلية،ويصاب بذلك 15-60% من الرجال مافوق ال40 عاما و 16-53% من النساء،مع العلم بأن إنتشار وشدة هذه الأعراض يكونان مرتبطان إرتباطا وثيقا بتقدم العمر وكذلك بالعديد من الأسباب المرضية العضوية والعصبية المتعلقة بالمثانة والإحليل لدى المرأة والبروستاتا والمثانة لدى الرجل،ولكن هذه الأعراض لا تهدد الحياة،إلا أنها تؤثر على نوعية الحياة وتتداخل بشدة مع أنشطة الحياة اليومية. أكدت الدراسات الإكلينيكية الحديثة بأن أعراض المسالك البولية السفلى المذكورة آنفا مرتبطة أيضا بالإصابة بأمراض القلق النفسي والإكتئاب وإضطرابات النوم. متلازمة المثانة ذو الفعالية العالية والتي تسمى بالمرض الإلحاحي التبولي تتميز بالتبول الطارئ،وتكون متزامنة إما مع سلسل إلحاحي بولي أو بدونه.هذه المتلازمة التبولية تصيب إما المرضى المصابون إن كانوا نساءا أورجالا وبنسبة عالية بالأمراض الأيضية كالسكري،وإرتفاع ضغط الدم وإرتفاع الدهون في الدم والسمنة أوالمصابون بإلتهابات المسالك البولية الحادة والمزمنة.أعراض المسالك البولية السفلى هي مصطلح يشمل أعراض المثانة،في خزنها،وتفريغها وما بعد تفريغها. تتميز أعراض خزن المثانة بالتبول الطارئ والإلحاحي بدون سابق إنذار مؤديا إلى الشعور المفاجئ والملح لتفريغ المثانة قبل إمتلائها بالبول فيسيولوجيا (400-300 مل) وتشمل أيضا كثرة في التبول ليلا ونهارا مع السلس الإلحاحي وكذلك السلس الجهدي والذي يحدث من جراء خلل وظيفي في العضلة الغالقة للإحليل للسيطرة على تفريغ المثانة والتحكم فيها والذي سببه دائما الولادات المتعثرة والعديدة وكذلك السمنة والإصابة بشحم البطن الحشوي (الكرش) حيث يسبب هذا خلل وظيفي بعد هبوط عنق المثانة والعضلة الغالقة إلى ما تحت مستوى عضلات الحوض السفلى حيث تفقد هذه العضلة سيطرتها على التحكم في البول عند النهوض والسعال والضحك .أما أعراض إضطرابات تفريغ المثانة فإنها تتميز بالتردد للتبول بكثرة، وتقطع في التيار البولي،وتباطئ فيه مع جهد في إخراجه من المثانة وتقطير البول في نهايته.أما أعراض المثانة مابعد التفريغ فإنها تتميز بالشعور بعدم إكتمال تفريغها من البول والشعورببول متبقي فيها. التشخيص يتم من خلال تحليل البول ومزرعته وفحص الكلية والمثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية لقياس سمك عضلة المثانة وديناميكيا قوة تدفق البول من خلال الإحليل. مع العلم بأن إرتفاع فعالية عضلة المثانة وسمكها ترجع إلى عوامل باثولوجية إلتهابية حادة أو متكررة أومزمنة في مثانة المرأة قبل سن اليأس،خلاله أو بعده ولدى الرجل ما قبل سن الأربعين بسبب إصاباته بإلتهابات البروستاتا الحادة،المتكررة أوالمزمنة وإصابته أيضا بتضخم البروستاتا التضيقي مابعد سن الأربعين،أو ترجع الإصابة إلى أمراض عصبية مركزية وغيرمركزية التي تؤدي إلى التغيرات المرضية هذه ويكون سببها عصبي أو غير عصبي يعود إلى تغيرات في تحسس المثانة إتجاه المواد المنبهة المتواجدة في البول. أما العلاج الدوائي للمثانة ذو الفعالية العالية والسلس الإلحاحي قد شهد تطورات كبيرة في السنوات الأخيرة،وقد أوصت بقوة الجمعية الأوروبية لأمراض المسالك البولية على إستخدام مناهض مستقبلات الأدرينالين بيتا الثالث،وإستخدام مضادات الموسكارين،وكذلك التوكسين العصبي (بوتوكس أ) ليكبتوا الناقل العصبي المتواجد في غشاء وعضلة المثانة ويشفى المريض من هذا الداء بعون الله تعالى. في حالة وجود تضيق في الإحليل كالرتج الإحليلي المكتسب أو الخلقي المنشأ فإن إستئصاله جذريا [4,5] يؤدي إلى الشفاء وإلى عدم الإصابة لاحقا بسرطان المثانة الذي أثبت نشوؤه إذا لم يستئصل جذريا بنسبة 6% [6]. ويتم العلاج الجراحي لهذا السلس الجهدي بواسطة دعم الأنسجة تحت الإحليل وحول عنق المثانة بشريط يوضع حول منتصف مجرى البول وتنتهي كل ناحية من الشريط بإبرة قوية تسمح للشريط بالمرور تحت منتصف الإحليل ليتم تثبيته في الجذر الداخلي للبطن وهذا يتم من خلال جرح في غشاء المهبل وجرحين صغيرين في منطقة العانة. فترة هذه العملية 30 دقيقة ويستطيع المريض مغادرة المستشفى في نفس اليوم و نسية نجاحها بين 86-90%.[7,8] REFERENCES: [1]: Rovner, E.S. Urethral diverticula: a review and an update. Neurourol Urodyn, 2007. 26: 972. [2]: Cameron, A.P. Urethral diverticulum in the female: a meta-analysis of modern series. Minerva Ginecol, 2016. 68: 186. [3]: Ockrim, J.L., et al. A tertiary experience of urethral diverticulectomy diagnosis, imaging and surgical outcomes. BJU Int, 2009. 103: 1550. [4]: Crescenze, I.M., et al. Female Urethral Diverticulum: Current Diagnosis and Management. Curr Urol Rep, 2015. 16: 71. [5]: Enemchukwu, E., et al. Autologous Pubovaginal Sling for the Treatment of Concomitant Female Urethral Diverticula and Stress Urinary Incontinence. Urology, 2015. 85: 1300. [6]: Thomas, R.B., et al. Adenocarcinoma in a female urethral diverticulum. Aust NZJ Surg, 1991. 61: 869. [7]: Albo, M.E., et al. Treatment success of retropubic and transobturator mid urethral slings at 24 months. J Urol, 2012. 188: 2281. [8]: Kenton, K., et al. 5 – year longitudinal followup after retropubic and transobturator mid urethral slings. J Urol, 2015. 193: 203. بيانات المؤلف: البروفيسور الدكتور سمير السامرائي المدير الطبي لمركز البروفيسور السامرائي الطبي مدينة دبي الطبية، مجمع الرازي الطبي 64، المبنى د، الطابق 2، العيادة 2018 الإيميل: semiralsamarrai@hotmail.com

أسباب وتشخيص وعلاج مرض السلس البولي الإلحاحي والجهدي لدى المرأة والرجل الجزء 3 التشخيص يتم من خلال تحليل البول ومزرعته وفحص الكلية والمثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية لقياس سمك عضلة المثانة وديناميكيا قوة تدفق البول من خلال الإحليل. مع العلم بأن إرتفاع فعالية عضلة المثانة وسمكها ترجع إلى عوامل باثولوجية إلتهابية حادة أو متكررة أومزمنة في مثانة المرأة قبل سن اليأس،خلاله أو بعده ولدى الرجل ما قبل سن الأربعين بسبب إصاباته بإلتهابات البروستاتا الحادة،المتكررة أوالمزمنة وإصابته أيضا بتضخم البروستاتا التضيقي مابعد سن الأربعين،أو ترجع الإصابة إلى أمراض عصبية مركزية وغيرمركزية التي تؤدي إلى التغيرات المرضية هذه ويكون سببها عصبي أو غير عصبي يعود إلى تغيرات في تحسس المثانة إتجاه المواد المنبهة المتواجدة في البول. أما العلاج الدوائي للمثانة ذو الفعالية العالية والسلس الإلحاحي قد شهد تطورات كبيرة في السنوات الأخيرة،وقد أوصت بقوة الجمعية الأوروبية لأمراض المسالك البولية على إستخدام مناهض مستقبلات الأدرينالين بيتا الثالث،وإستخدام مضادات الموسكارين،وكذلك التوكسين العصبي (بوتوكس أ) ليكبتوا الناقل العصبي المتواجد في غشاء وعضلة المثانة ويشفى المريض من هذا الداء بعون الله تعالى. في حالة وجود تضيق في الإحليل كالرتج الإحليلي المكتسب أو الخلقي المنشأ فإن إستئصاله جذريا [1,2] يؤدي إلى الشفاء وإلى عدم الإصابة لاحقا بسرطان المثانة الذي أثبت نشوؤه إذا لم يستئصل جذريا بنسبة 6% [3]. ويتم العلاج الجراحي لهذا السلس الجهدي بواسطة دعم الأنسجة تحت الإحليل وحول عنق المثانة بشريط يوضع حول منتصف مجرى البول وتنتهي كل ناحية من الشريط بإبرة قوية تسمح للشريط بالمرور تحت منتصف الإحليل ليتم تثبيته في الجذر الداخلي للبطن وهذا يتم من خلال جرح في غشاء المهبل وجرحين صغيرين في منطقة العانة. فترة هذه العملية 30 دقيقة ويستطيع المريض مغادرة المستشفى في نفس اليوم و نسية نجاحها بين 86-90%.[4,5] REFERENCES: [1]: Crescenze, I.M., et al. Female Urethral Diverticulum: Current Diagnosis and Management. Curr Urol Rep, 2015. 16: 71. [2]: Enemchukwu, E., et al. Autologous Pubovaginal Sling for the Treatment of Concomitant Female Urethral Diverticula and Stress Urinary Incontinence. Urology, 2015. 85: 1300. [3]: Thomas, R.B., et al. Adenocarcinoma in a female urethral diverticulum. Aust NZJ Surg, 1991. 61: 869. [4]: Albo, M.E., et al. Treatment success of retropubic and transobturator mid urethral slings at 24 months. J Urol, 2012. 188: 2281. [5]: Kenton, K., et al. 5 – year longitudinal followup after retropubic and transobturator mid urethral slings. J Urol, 2015. 193: 203.

أسباب وتشخيص وعلاج مرض السلس البولي الإلحاحي والجهدي لدى المرأة والرجل الجزء 2 أكدت الدراسات الإكلينيكية الحديثة بأن أعراض المسالك البولية السفلى المذكورة آنفا مرتبطة أيضا بالإصابة بأمراض القلق النفسي والإكتئاب وإضطرابات النوم. متلازمة المثانة ذو الفعالية العالية والتي تسمى بالمرض الإلحاحي التبولي تتميز بالتبول الطارئ،وتكون متزامنة إما مع سلسل إلحاحي بولي أو بدونه.هذه المتلازمة التبولية تصيب إما المرضى المصابون إن كانوا نساءا أورجالا وبنسبة عالية بالأمراض الأيضية كالسكري،وإرتفاع ضغط الدم وإرتفاع الدهون في الدم والسمنة أوالمصابون بإلتهابات المسالك البولية الحادة والمزمنة.أعراض المسالك البولية السفلى هي مصطلح يشمل أعراض المثانة،في خزنها،وتفريغها وما بعد تفريغها. تتميز أعراض خزن المثانة بالتبول الطارئ والإلحاحي بدون سابق إنذار مؤديا إلى الشعور المفاجئ والملح لتفريغ المثانة قبل إمتلائها بالبول فيسيولوجيا (400-300 مل) وتشمل أيضا كثرة في التبول ليلا ونهارا مع السلس الإلحاحي وكذلك السلس الجهدي والذي يحدث من جراء خلل وظيفي في العضلة الغالقة للإحليل للسيطرة على تفريغ المثانة والتحكم فيها والذي سببه دائما الولادات المتعثرة والعديدة وكذلك السمنة والإصابة بشحم البطن الحشوي (الكرش) حيث يسبب هذا خلل وظيفي بعد هبوط عنق المثانة والعضلة الغالقة إلى ما تحت مستوى عضلات الحوض السفلى حيث تفقد هذه العضلة سيطرتها على التحكم في البول عند النهوض والسعال والضحك .أما أعراض إضطرابات تفريغ المثانة فإنها تتميز بالتردد للتبول بكثرة، وتقطع في التيار البولي،وتباطئ فيه مع جهد في إخراجه من المثانة وتقطير البول في نهايته.أما أعراض المثانة مابعد التفريغ فإنها تتميز بالشعور بعدم إكتمال تفريغها من البول والشعورببول متبقي فيها.

أسباب وتشخيص وعلاج مرض السلس البولي الإلحاحي والجهدي لدى المرأة والرجل الجزء 1 يعتبر سلس البول بصورة عامة من الأمراض المزمنة التي تصيب أكثر من 15 مليون شخص في الولايات المتحدة الأمريكية. وهي تعد مشكلة كبيرة لدى النساء بالدرجة الأولى والرجال بالدرجة الثانية وكذلك المتقدمين بالعمر من الجنسين. بالرغم من أن سلس البول لدى النساء يعد من أحد الإضطرابات البولية الشائعة إلا أن هذه المشكلة لا تحضى بالإهتمام الكافي من النساء والرجال وذلك للإفتقار إلى المصادر والتوعية الصحية. تشير الدراسات والإحصائيات الإكلينيكية الحديثة على أن أكثر من نصف هذه النساء يعانين في مرحلة ما من حياتهن من أمراض المسالك البولية السفلى وخاصة من المثانة الفائقة الفعالية وسلس البول الإلحاحي والجهدي وللأسف إن بعظهن ينتظرن خمس سنوات على الأقل حتى يطلبن المشورة الطبية حين يستفحل المرض ويصبح علاجه صعبا والشفاء منه متعثرا. أما المثانة الفائقة الفعالية فإنها مرض يصيب المثانة بعد تعرضها إلى تغيرات تضيقية في عنقها أو إحليلها بعد الإصابة بأمراض تضيقية كمرض الرتج الإحليلي الخلقي أو المستوعب (Urethral Diverticulum) [1,2,3] أو تضيق إحليلي أو في عنق المثانة الخلقي أو المستوعب وهذه تؤدي إلى الإلتهابات الإنتكاسية الحادة والمزمنة وكذلك جميع أمراض البروستاتا تؤدي إما إلى السلس البولي أوأوجاع الحوض المسماة بأعراض المسالك البولية السفلية،ويصاب بذلك 15-60% من الرجال مافوق ال40 عاما و 16-53% من النساء،مع العلم بأن إنتشار وشدة هذه الأعراض يكونان مرتبطان إرتباطا وثيقا بتقدم العمر وكذلك بالعديد من الأسباب المرضية العضوية والعصبية المتعلقة بالمثانة والإحليل لدى المرأة والبروستاتا والمثانة لدى الرجل،ولكن هذه الأعراض لا تهدد الحياة،إلا أنها تؤثر على نوعية الحياة وتتداخل بشدة مع أنشطة الحياة اليومية. REFERENCES: [1]: Rovner, E.S. Urethral diverticula: a review and an update. Neurourol Urodyn, 2007. 26: 972. [2]: Cameron, A.P. Urethral diverticulum in the female: a meta-analysis of modern series. Minerva Ginecol, 2016. 68: 186. [3]: Ockrim, J.L., et al. A tertiary experience of urethral diverticulectomy diagnosis, imaging and surgical outcomes. BJU Int, 2009. 103: 1550.

خطورة الإلتهابات البوليّة الجرثومية المتكرّرة على الكلى لدى الأطفال والرّضع بسبب التشوهات الخلقيّة التضيّقية في المسالك البولية العليا والسّفلى، تشخيصها وعلاجها الحديث البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي الإلتهابات بكل أنواعها قد تصيب الجهاز البولي والتناسلي عند الطفل ولكن أكثرها انتشاراً هى الإصابة الجرثومية لهذا الجهاز. و من الجدير بالذكر فإن المسالك البولية تكون طبيعياً خالية من الجراثيم، ولكن إذا إنتقلت تصاعدياً جراثيم الأمعاء عن طريق الغائط أو الجراثيم المتواجدة في المنطقة الجنسية أو حولها فقد تسبب هذه إلتهابات هنالك، وخاصة عندما يكون هنالك تغيرات باثولوجية في الجهاز البولي عند هذا الطفل تحديداً أو إذا ارتفعت سُمية هذه الجراثيم في المنطقة المذكورة حيث يحدث تعشعشها ونموها وتكاثرها في الجهاز البولي والتناسلي هنالك وتؤدي إلى الإصابة الإلتهابية وتعرف هذه الإصابة بأنها رد فعل إلتهابي للخلايا الغشائية المبطنة للمسالك البولية والجنسية وتؤدي هذه بدورها إلى تكاثر الجراثيم في البول وفي بعض الأحيان إلى تقيحه. تعاملنا في السيطرة على هذه الإلتهابات في وقتنا الحاضر يجب أن يكون متفهماً للتقدم العلمي بهذا المجال حيث يجب علينا أن نتفهم التغيرات الباثولوجية والغير فسيولوجية في المرحلة الجنينية للطفل وما بعدها وكذلك تفهم كيفية الوقاية منها وعلاجها وأخيراً وليس أخراً تفهم العولمة الطبية بما جلبته لنا من وسائل وطرق للوقاية والعلاج إثبات تكوّن الندبات في الأنسجة الكلوية ومن ثم التلف الوظيفي للكليتين في حالة وجود جراثيم في البول عند الطفل قد أدى إلى التوصية العاجلة لتشخيص وتقييم إلتهابات المسالك البولية والتناسلية عند الأطفال بوسيلة تشخيصية حديثة للتوصل إلى معرفة دقيقة لأسباب هذه الإلتهابات وخاصة عندما يصاب الرضيع أو الطفل بإلتهابات أدت إلى إرتفاع درجة الحرارة إلى مافوق 38 درجة مئوية (حمى في جسم الطفل) وقد تكون هذه الإلتهابات المصحوبة بالحمى عند الرضيع أو الطفل من أكثر الأسباب المؤدية إلى تكون الندبات في أنسجة الكلى الفعالة ومن ثم إلى قصور وظائفها، ولهذا السبب فإن الهدف من التعامل مع هذه الإلتهابات يجب أن يكون بتشخصيها وعلاجها الصحيح، وإذا كان ممكناً إكتشاف وتشخيص عوامل الخطورة المؤدية لهذه الإلتهابات وخاصة المؤدية منها إلى تكون الندبات وضمور الكلية نفسها. أثبتت الإحصائيات الوبائية العالمية بأن الإصابة بإلتهابات المسالك البولية الجرثومية عند الأطفال والذين يعالجون في المستشفى عالميا بسبب ذلك تبلغ 400.000 طفل سنوياً وتكون في السنة الأولى بعد الولادة بنسبة 3% عند الذكور و1% عند الإناث وإن 40.000 طفلاً في الولايات الأمريكية المتحدة يعالجون في المستشفىات سنوياً بسبب إلتهابات المسالك البولية. في هذا المجال يجب أن نأخذ بعين الإعتبار الطفل كمضيف لهذه الجراثيم في مسالكه البولية وأسباب إصابته بهذه الإلتهابات الجرثومية المتكررة. تبدأ أعراض إلتهابات المثانة الحادة عند الرضيع ما تحت سن الثلاثة أشهر بالحمى مافوق 38 درجة مئوية بنسبة 100% وتهيج بنسبة 60% وإنعدام الرغبة برضع الحليب بنسبة 40% والتقيء والإسهال وفي بعض الأحيان يلاحظ إنتفاخ في بطن الرضيع. أما الطفل الذى يكون عمره أقل من ثلاث سنوات فتكون الأعراض تبول غير إرادي وتردد للتبول بكثرة ليلا ونهارا مع أوجاع في أسفل البطن أو ثقل، وعند الطفل ما فوق الثلاث سنين من العمر فالتردد إلى الحمام للتبول بكثرة ومعاناته من السلس البولي الإلحاحي مع أوجاع في أسفل البطن أو المثانة والشعور بعدم الإستطاعة على تفريغ المثانة أو الشعور بتبقي كمية من البول بعد التبول، حيث يزداد الإلحاح للتبول مع أوجاع شديدة أثناء ذلك هذه جميعها تكون من الأعرا ض الرئيسية لدى الأطفال الكبار. أما أعرض الإلتهاب التصاعدي إلى الحويض الكلوي والكلية فإن ارتفاع درجة حرارة الجسم (الحمى) وأوجاع شديدة في الكليتين (الخاصرتين) هى من الأعراض المميزة لهذه الإصابة علاوة على أعراض المثانة المذكورة آنفاً وخاصة عند الأطفال ما فوق سن الثلاثة سنين أما الرضع فإن الحمى والهيجان والإمتناع عن الرضاعة تكون من الأعراض الأكثر انتشاراً وكما ذكر آنفا. التشوهات الخلقية في الجهاز البولي العلوي والمسببة الرئيسية للإلتهابات الجرثومية المتكررة هي نتيجة مجموعة واسعة من الاضطرابات التى لها علاقة بخلل جيني في الفترة الجنينية لاسباب بيئية و جينية إصابة السكان بذلك تتراوح ما بين ال3% الى 11 % و تشكل 50% من جميع التشوهات الخلقية . هناك أسباب خلقية وجينية تؤدي إلى إلتهابات المسالك البولية الجرثومية والمتكررة لدى الأطفال، مع العلم بأن هذه التشوهات الخلقية في الجهاز البولي لها علاقة بخلل وعيوب في التطور الجيني وفي نضوج برعم الحالب إبتداءا من الأسبوع الخامس من فترة الحمل حيث يصاب الجنين إما برتج في الكؤوس الكلوية و تضخم في الكؤوس و الكبيبات الكلوية أو تضيق في الحالب عند ملتقاه في الحوض الكلوي أو الإصابة بالكلية المزدوجة النظام او الحالب المتوسع أو القيلة الحالبية أو الحالب ذو الموقع الغير مألوف في المثانة أو خارجها في الجهاز البولي والتناسلي. السبب الأول هو توسع الحويض الكلوي وهو واحد من أكثر التضيقات التي تصيب الأطفال وهو ينشأ (UPJO)بسبب تضيق ملتقى الحوض الكلوي بالحالب أوإنسداده حيث يؤدي هذا إلى تردأ في التدفق الطبيعي للبول من الحوض الكلوي الى الحالب و يعتبر هذا هو السبب الأكثر شيوعا المؤدي لانتفاخ وتوسع الحوض الكلوي بعد الولادة و السبب الثاني الأكثر شيوعا لانتفاخ حوض الكلى قبل الولادة، وهذا الاخير هو الذي يسبب الانتفاخ في الحوض الكلوي  العابر أو الفيسيولوجي ، وتقدر الإصابة بذلك بمعدل طفل واحد لكل 1500 حالة ولادة حية (1،2) وتكون أكثر شيوعا لدى الذكور (نسبة إصابة الذكور تكون الضعف أو أربع أضعاف مقارنة باصابة الإناث بذلك) و تكون إصابة الحالب الأيسر أكثر شيوعا و نسبة الاصابة في الكليتين و الحالبين تكون 16% و غالبا ما تكون الاصابة بهذا التضيق أو الانسداد مرتبطة بتشوهات اخرى في الجهاز البولي 15% الى 20% . الاصابة بهذا التشوه الخلقي هو متعدد العوامل ، أكثر الاسباب تم تقسيمها بشكل كلاسيكي الى أسباب ذاتية في الحويض الكلوي و الحالب أو خارجية مضيقة له من المناطق المجاورة أو القريبة منه أو يكون سبب التضيق أو الانسداد في ملتقى الحالب في الحوض الكلوي بسبب ندبة تكونت من جراء التهابات في الغشاء المخاطي للحالب أو الحويض الكلوي أو تكون بسبب ضمور خلقي في عضلات الحالب، أو من جراء سبب آخر نسبته ليست بالقليلة (10-20%) وهو مرور شريان أو وريد عابرا مافوق ملتقى الحوض بالحالب الأعلى آتيا من الجزء الأسفل للكلية مؤدية الى تضيقه حيث يضغط هذا الشريان أو الوعاء الكلوي على الحويض الكلوي وملتقاه بالحالب مؤديا إلى تضيقه ومن ثم إلى توسع الحوض الكلوي أو يكون سبب التضيق هو مصب الحالب في الحويض الكلوي ليس في مكانه التشريحي الفيسيولوجي والذي يكون طبيعيا تحت عنق الحوض الكلوي وإنما يصب في الحوض في منطقة أعلى مؤديا إلى تضيق فيه. توسع الكلى قبل الولادة (PNH) هو السبب الأكثر شيوعاً لتشوهات خلقية في الجهاز

التبول الدموي المرئي بسبب الإصابة بسرطان المثانة، تشخيصه وعلاجه الحديث البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي سرطان المثانة هو واحد من أكثر الأورام الخبيثة التي تصيب الجهاز البولي عند الإنسان، وهو سابع السرطانات الأكثر إنتشارا بين الذكور والسادس عشر بين الإناث ]2,1[ في جميع أنحاء العالم، بينما ينخفض ​​إلى العاشر عندما يتم أخذ كلا الجنسين في الاعتبار. يصاب أكثر من 400,000 سنويًا بهذا السرطان وهو من الأورام الخبيثة العالية العدائية، وتنشأ معظمها من الخلايا الإنتقائية بنسبة 95% في المسالك البولية وخاصة في المثانة أو الحالب أو الحويض الكلوي. سرطان المسالك البولية العليا كالحوض الكلوي والحالب فإن نسبتها 10٪ فقط. أما سرطان الخلايا الظهارية المثانية فتكون نسبته 5% وخاصة عند الإصابة بعدوى البلهارزيا والإلتهابات المزمنة وكذلك عند الإصابة بالرتج الإحليلي ]3[ أثبتت الدراسات الإكلينيكية والإحصائية على أن الإدمان بإفراط التدخين يتسبب في إصابة 65٪ لدى الذكور و 30٪ لدى الإناث. يعد التعرض المهني للكيميائيات كالأمينات الأريلية كالأنلين من منتجات الأصباغ ومشتقات البنزين والبيترول وكذلك بسبب إحتواء التبغ على المواد المسرطنة للمثانة [4] هو ثاني أهم عامل خطورة مسبب لهذا السرطان وبنسبة 25% وكذلك كيميائيات الأصباغ والمطاط والمنسوجات والدهانات والجلود [2,5]. أما أعراض الإصابة فإن أكثرها إنتشارا هو التبول الدموي المرئي بالعين المجردة (النزيف البولي) ويكون في أكثر الأحيان بدون آلام أثناء التبول الدموي هذا ولكن في بعض الأحيان يشعر المصاب بآلام أثناء التبول من جراء التهيج في المثانة المصابة بهذا السرطان وكذلك إنقطاع مفاجئ أثناء التبول والتبول الإلحاحي والمفاجئ ليلا ونهارا. أما التشخيص فيبدأ بالقصة المرضية للمصاب بهذا السرطان وعلاقتها بعوامل الخطورة المذكورة آنفا وخاصة التدخين والتعرض للكيميائيات المهنية والأشعة الأيونية، وبعد ذلك تحليل البول مجهريا وخلويا ]6[ وفحص المسالك البولية العليا والسفلى مبدئيا بواسطة الموجات فوق الصوتية. ومن الجدير بالذكر فإن الدراسات الإكلينيكية الحديثة أثبتت بتشخيص سرطان المثانة بنسبة مافوق 5% لدى هؤلاء الذين شخصت لديهم البيلة الدموية. وللعلم يحتوي البول الطبيعي على أقل من ثلاث كريات حمراء بمقياس ديبستيك وحساسية إكتشافها يكون 90%، كما وأكدت الدراسات المختبرية الطبية بأن 26% من المصابون بأمراض المسالك البولية يشخص لديهم بيلة دموية بواسطة هذا المقياس. أما التبول الدموي الغيركبيبي-كلوي المنشأ فإن سببه الأساسي أورام المسالك البولية وخاصة سرطان المثانة والحالب والحويض الكلوي وكذلك الإصابة بحصى الكلى وإلتهابات المسالك البولية حيث تتميز هذه البيلة الدموية بكرياتها الحمراء الدائرية. أوصت الجمعية الأمريكية للمسالك البولية بإجراء التصوير المقطعي السيني أو الرنين المغناطيسي وتنظير المثانة لجميع المرضى الذين تكون أعمارهم مافوق 35 سنة ويعانون في نفس الوقت من التبول الدموي المرئي وكذلك الغير مرئي الذي يحتوي على كريات حمراء مافوق 23 كرية بواسطة مقياس ديبستيك. الدراسات الإكلينيكية أثبتت بأن التأخر في تشخيص التبول الدموي المرئي أو الغير مرئي بالعين المجردة لدى المصابون بسرطان المسالك البولية قد أدى إلى تشخيص السرطان في مراحل متقدمة وخاصة سرطان المثانة لدى النساء [7]، وتدل هذه الدراسات الحديثة على أن العديد من المرضى الذين يعانون من البيلة الدموية المجهرية يشخص لديهم الإصابة بورم في مرحلة متقدمة. ولذلك أكدت إرشادات الجمعية الأمريكية المرتكزة على أن عوامل الخطورة لدى مرضى سرطانات المسالك البولية والتي تؤدي إلى إصابة إما منخفضة أو متوسطة أو عالية الخبث يكون بسبب إرتفاع نسبة الإصابة به في تقدم في العمر وكذلك التدخين والتعرض إلى التلوث البيئي الهوائي والمائي والغذائي والتعرض المهني للأمينات العطرية والإشعاعي للحوض والتوارث العائلي والعلاج الكيميائي بالسيكلوفوسفاميد. يصنف هذا السرطان إما بالسرطان غير الغازي لعظلة المثانة (NMIBC) تكون نسبة الإصابة بهذا السرطان 75% ولكن لدى الأشخاص الذين أعمارهم ماتحت سن الأربعون سنة فتكون الإصابة أعلى من النسبة المذكورة آنفا [8] أو سرطان المثانة الغازي لعظلتها (MIBC). ومن الجدير بالعلم فإن المرضى المصابون بسرطان المثانة ذو خبث من الدرجة العالية الغيرالغازي لعظلة المثانة يتعرضون وبخطورة متزايدة لتكرارالإصابة وتفاقم مرحلي وإنتشاره في الجسم، وعلى المدى البعيد مؤديا إلى تردأ بالبقاء على قيد الحياة. العلاج المناعي بتستيل ال BCG في المثانة بعد إستأصال السرطان من خلال الإحليل منظاريا هو من أكثر أنواع العلاج فعالية لدى هؤلاء المرضى [9,10]. تستيل ال BCG في المثانة المصابة بالسرطان السطحي والغير غازي لعضلة المثانة ذو الخطورة المتوسطة والعالية هوالعلاج الموصى به من قبل المراجع الدولية كعلاج لهذه السرطانات المثانية متوسطة وعالية الخطورة وللأسف يصاب هؤلاء رغم هذا العلاج المناعي بنشوء السرطان من جديد وبنسبة 40% ولهذا يجب النظر إلى خيارات علاجية أخرى في مرحلة مبكرة.وأخيرا غيرت علاجات المثبطات المناعية (PD-L1) (pembrolizumab) علاج سرطان المثانة المتقدم موضعيا أو إنتشاريا والذي يعاني منه 29% من هؤلاء مما أدت إلى نتائج إيجابية في هذا المجال لدى هؤلاء ذوالإستجابة الدائمة لهذه المثبطات المناعية (PD-1) [11]. وقائيا تأكد الجمعية العالمية للسرطان بأن ينصح الشخص المصاب بسرطان المسالك البولية العليا أو السفلى أو البروستاتا بأن يستغني عن التدخين [12]والمصابون بالسمنة عليهم أن يغيروا نمط حياتهم الخاطئ وينصح هؤلاء أيضا بإتباع حمية بحرالأبيض المتوسط التي تتميز بتناول الخضراوات والفواكه والدهون النباتية الغير مشبعة كزيت الزيتون وكذل ممارسة الرياضة لمدة 8 ساعات في الأسبوع. وبما أن نسبة الإصابة بهذا السرطان تختلف حسب الموقع الجغرافي في العالم فإنه لوحظ الآن دراسيا وبحوثيا و إكلينيكيا إنخفاض في نسبة الإصابة به في أوروبا وأمريكا وذلك بسبب الإلتزام بالوقاية الأولية المذكورة آنفا في هذه البلدان مما أدى إلى تفادي ومن ثم إلى إنخفاض عوامل الخطورة الرئيسية المؤدية إلى الإصابة بهذا السرطان وخاصة الوقاية من التدخين المفرط والسمنة المفرطة والتلوث البيئي الهوائي المائي والغذائي وتفادي شرب الماء المكلور واللحوم المسرطنة والمهرمنة والإمتناع عن تناول الخضراوات الغيرعضوية المحتوية على مبيدات الحشرات و المعادن الثقيلة. REFERENCES: [1]: International Agency for Research on Cancer. Estimated number of new cases in 2020, worldwide, both sexes, all ages. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2021. [2]: Chavan S, Bray F, Lortet-Tieulent J, Goodman M, Jemal A, International variations in bladder cancer incidence and mortality. Eur Urol 2014;66:59-73. [3]: Cameron, A.P. Urethral diverticulum in the female: a meta-analysis of modern series. Minerva Ginecol, 2016. 68: 186. [4]: van Osch FH, Jochems SH, van Schooten FJ, Bryan RT, Zeegers MP. Quantified relations between exposure to tobacco smoking and bladder cancer risk: a meta-analysis of 89 observational studies. Int J Epidemiol 2016;45:857-70. [5]: Pesch B, Taeger D, Johnen G, et al. Screening for bladder cancer with urinary tumor markers in chemical workers with exposure to aromatic amines. Int Arch Occup Environ Health 2014;87:715-24. [6]: Tetu B. Diagnosis of urothelial carcinoma from urine. Mod Pathol 2009;22(Suppl 2):S53-9. [7]: Phillips B. Oxford Centre for Evidence-based Medicine levels of evidence. Updated by Jeremy Howick, March 2009. Oxford, UK: