أفضل مركز مسالك بولية دبي

الضعف الجنسي لدى الرجل والمرأة وعلاقته بأمراض المنطقة الجنسية (البروستاتا والمثانة و إلتهاباتها) البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي السببية (Causality) في مجال فلسفة علوم الطب عرفت من قبل باحثون في مجال أمراض المسالك البولية والذكورة بأن سبب أي مرض وعلى سبيل المثال الإختلال الوظيفي الجنسي لدى الذكر أو الأنثى، أو أعراض المسالك البولية السفلى، أو مميزاتها التي تسبق المرض، لا تنشأ ولا تحدث بدون المرض حاليا ولا في وقت لاحق. السببية (Causality) تعني علاقة زمنية صارمة للغاية (إذا حدث أ سيلحقه ب) وهذه العلاقة هي حالتين مرتبطتين إرتباطا وثيقا ببعضهما البعض (1). دراسات مستقبلية سكانية واسعة وحديثة دلت على أن أعراض المسالك البولية التضيقية والخزنية لدى الرجل بسبب تضخم البروستاتا وأثرها اللاحق وهو الضعف الجنسي تكون سببية، لأن سبب الضعف الجنسي هو حدث خاصيته أمراض تصيب الرجل أو المرأة كالأمراض الأيضية والسمنة وتصلب الأوعية الدموية وفي نفس الوقت أمراض تصيب المسالك البولية السفلى كالإلتهابية والمثانية والإحليلية في تقدم العمر مع التعرض إلى عوامل خطورة تؤدي إلى ذلك والتي بدونها لم يحدث الثاني وهو الضعف الجنسي والعلاقة تكون زمنية صارمة للغاية مرتبطة ببعضها. في الوقت الحاضر تدل الدراسات الإكلينيكية والبحوثية على أن 70% من أمراض الضعف الجنسي تعزى إلى عوامل خطورة شائعة لدى الرجال والنساء كالسمنة والشحم الحشوي البطني، والإصابة بالمتلازمة الأيضية كمرض السكري وإرتفاع ضغط الدم وإرتفاع الدهنيات في الجسم كالكوليسترول والدهون الثلاثية (2)، عواقب عوامل الخطورة سترتفع عالميا ومستقبليا وستؤدي إلى إرتفاع نسبة الإصابة بأمراض القلب الوعائية والدماغية وإلى الإصابة بأنواع كثيرة من السرطانات وخاصة بسبب الإصابة بالإختلال الوظيفي في الخلايا الفارشة البطانية للأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم والتي سببها السمنة ونمط الحياة الخاطئ مؤدية إلى تغيرات هرمونية ووعائية وأيضية في الجسم علاوة على تضيق هذه الأوعية أو إنسدادها، وكما أثبتته الدراسات الإكلينيكية العديدة فإن الهرمون الذكري لدى الرجل ينخفض مستواه في جسم المصاب بالسمنة بسبب إرتفاع أرمتة الخلايا الشحمية المتراكمة لهذا الهرمون ليصبح غير فعال مؤديا ليس فقط إلى الضعف الجنسي وإنما إلى ضعف أو تلاشي الرغبة الجنسية، وإضافة إلى ذلك فإن فقدان الأوعية الدموية لمطاطيتها بسبب ترسب وتراكم الدهون المرتفع مستواها لدى هؤلاء وخاصة الكوليسترول على جدرانها مبطلة في نفس الوقت فعالية إنزيم الأستيراز المسؤول على تكون و إنتاج أكسيد النيتريك والذي هو المحفز الأساسي لمطاطية الأوعية هذه مؤديا أثناء إنخفاض مستواه في الدم إلى ترسب الصفائح الدموية على جدرانها الداخلية و في النهاية إلى تضيقها أو إنسدادها مسببة ليس فقط لأمراض القلب الوعائية الخطرة وإنما للضعف الجنسي لدى الرجل وكذلك لدى المرأة (2,3). دلت الدراسات الحديثة بأن 10% من حالات الضعف الجنسي سببها نفسيا نتيجة القلق النفسي في أداء العملية الجنسية أو بسبب الإصابة بمرض الكآبة والأمراض النفسية الأخرى، أما المتبقي منها وهي 90% فإن سببها وكما ذكرناه آنفا تكون عضوية هرمونية ووعائية وعصبية المنشأ من جراء عوامل الخطورة الرئيسية والتي تكون بنسبة 40% بسبب السمنة و 30% بسبب مرض السكري و70% إذا تزامن مرض السكري مع إرتفاع الدهون في الجسم، علاوة على ذلك فإن إنخفاض الهرمون الذكري لدى الرجل وأي تغيرات هرمونية لدى المرأة تؤدي بنسبة 10% إلى الضعف الجنسي، أما المضاعفات الجانبية لأدوية الأمراض العصبية وأمراض إرتفاع ضغط الدم فإن تناولها يؤدي إلى الضعف الجنسي وتكون فقط بنسبة 15%. أما الأمراض العصبية فإنها تسبب الضعف الجنسي بنسبة 5% وخاصة عند الإصابة بإختلالات الإثارة الجنسية والرغبة والقذف الإرتجاعي أو إنعدامه. الدراسات الإكلينيكية الحديثة لمجموعة من 9000 رجل يبلغون من العمر 40 عاما وأكبر كان الضعف الجنسي عندهم مرتبط بالأعراض التضيقية والخزنية البولية بسبب إصابتهم إما بتضخم البروستاتا أو إلتهاباتها المزمنة أو المثانة ذو الفعالية الفائقة (المثانة العصبية). أثبتت الدراسة بوجود علاقة طردية بين الضعف الجنسي لهؤلاء و إصابتهم بأمراض البروستاتا وإلتهابات المثانة ذو الفعالية الفائقة لدى الرجال و لدى النساء وكذلك شخص لدى هؤلاء إنخفاض بالتمتع الجنسي والعملية الجنسية والعسر الجنسي والبرودة الجنسية لدى المصابون بإلتهابات المثانة المتكررة ومن ثم المثانة ذو الفعالية الفائقة. دراسات حديثة تدل على أن إلتهاب البروستاتا المزمن وأوجاع الحوض المزمنة لدى الرجل والمرأة قد أدى إلى الضعف الجنسي والعسر الجنسي وكذلك البرودة الجنسية بسبب التغيرات الوعائية الإلتهابية والتضيقية هناك وخاصة إلتهاب البطانة الغشائية للأوعية الدموية في الجسم عامة وفي المنطقة الجنسية خاصة وكذلك بسبب إنخفاض في مستوى أكسيد النيتريك (NOS) و CGMP المسؤولين على الصحة الجنسية الإنتصابية والأدائية لدى الرجل والمرأة في المنطقة الجنسية (4). أما التدخلات العلاجية لأعراض المسالك البولية العليا والسفلى وخاصة علاج تضخم البروستاتا و سرطان البروستاتا فإن الأعراض الجانبية للعلاجات الدوائية لهذه الأمراض تؤدي إلى الضعف الجنسي أيضا بسبب كبتها لمستقبلات الألفا أدرينالين المتواجدة في عنق المثانة وفي المكون العضلي الديناميكي للبروستاتا مؤدية إلى القذف الإرتجاعي ومن ثم إلى الضعف الجنسي، أما تناول أدوية مثبطات إختزال إنزيم الألفا ريدوكتاز الخامس والمتواجد في المكون الثابت للبروستاتا وهي الأكثر شيوعا في علاج تضخم البروستاتا الحميد، ويعاني هؤلاء عند تناولها من الضعف الجنسي بنسبة 28% (6,5). أما التدخلات الجراحية المنظارية وخاصة الكلاسيكية منها لإستئصال تضخم البروستاتا لدى الرجل بواسطة التيار الكهربائي أحادي أو ثنائي القطب أو بواسطة تبخير هذا التضخم بالليزر فإن الدراسات الإكلينيكية العديدة ومنذ عقود أثبتت تأثيرها السلبي على الأداء الجنسي للرجل بنسبة 65% بسبب إنعدام القذف أو القذف الإرتجاعي وبنسبة 10% الضعف الإنتصابي (7) ، والحمد لله فإن الإستئصال الحديث بواسطة ال REZUM وهو الإستئصال بواسطة التبخير المائي الحراري الموصل بنظام الطاقة الترددية الراديوية (Radiofrequency Energy) فإن اللجوء إلى العلاج الأخير لأولويته العلاجية الجراحية المنظارية الإيجابية بسبب إنعدام مضاعفات الإستئصال الكلاسيكي (TURP) السلبية على الأداء الجنسي كضعف الإنتصاب والقذف الإرتجاعي وفي نفس الوقت بساطة إجرائه ولمدة دقائق وكذلك بالتخدير الموضعي (8)، وكذلك ونظرا للأعراض الجانبية للعلاج الدوائي لدى المتقدمين بالعمر والمصابون بتضخم البروستاتا وفي نفس الوقت يعانون من أمراض أيضية وقلبية وعائية فضل اللجوء إلى هذا العلاج المنظاري المائي الحراري وخاصة في المراحل المتقدمة وكذلك يجب أن تشمل الدواعي الإكلينيكية لهذا الإجراء المنظاري رغبة المريض في تجنب الأعراض الجانبية التي يشكو منها أثناء تناول هذه الأدوية اليومية، وفي نفس الوقت حين يحدث فشل في العلاج الدوائي في تخفيف بشكل كافٍ لأعراض المسالك البولية السفلى التضيقية والخزنية المثانية من جراء الإصابة خاصة في مراحل متقدمة بهذا التضخم، أو الإصابة بالأمراض الناتجة عن تضخم البروستاتا الحميد والتي لا يكفي العلاج الطبي لها وخاصة القصور الكلوي المزمن، أواحتباس البول الحاد، أوالتهابات المسالك البولية المتكررة، أوحصى المثانة المتكررة، أوبيلة ​​دموية جسيمة، وكذلك الأعراض الجانبية الحادة والمزمنة لجميع فئات العلاج الدوائي التي يتناولها المريض والتي قد تشمل المضاعفات الجانبية القلبية الوعائية والجنسية السلبية أثناء تناولها. أما علاج سرطان البروستاتا

تعزيز علاج الموجات التصادمية لمفعول ال PRP الوعائي والتصليحي والتجديدي لمرض الضعف الإنتصابي لدى الرجل البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي انتصاب القضيب هو عملية فسيولوجية معقدة محتواها ظاهرة وعائية عصبية تدارهرمونيا وينطوي عملها على توسع الشرايين، وارتخاء العضلات الملساء التربيقية مع تفعيل آلية انسداد الأوردة التابعة لها. ضعف الانتصاب هو عدم استمرار القدرة عليه والحفاظ عليه بما يكفي بأداء العملية الجنسية. وقد يؤثر ضعف الانتصاب على الصحة النفسية والاجتماعية. هناك أدلة مؤكدة على أن وجود الضعف الإنتصابي عند الرجل هوعامل تنبئي ومظهر مبكر بالإصابة بأمراض القلب والدماغ الوعائية، مع وجود اتجاه بحوثي وإكلينيكي نحو زيادة خطر الوفيات القلبية الوعائية من جراء ذلك. ويُصنف ضعف الانتصاب إلى نوعين بناءً على المسببات المرضية وهي الضعف الجنسي العضوي والنفسي المنشأ والمختلط. أما عوامل الخطورة الشائعة المسببة لضعف الإنتصاب التقدم في العمر، وداء السكري، وإرتفاع الدهون في الدم، وارتفاع ضغط الدم،والأمراض الوعائية التصلبية والسمنة، وإرتفاع مؤشر كتلة الجسم إلى مافوق ال 25كغ/ م²، وقلة التمارين الرياضية، والتدخين، وإفراط نشاط الغدة الدرقية، ونقص فيتامين د. وحديثا دلت دراسات إكلينيكية على أن الإصابة بالضعف الجنسي العضوي أوالنفسي المنشأ عند الرجل والمرأة له علاقة بالإصابة بعدوى فيروس كورونا COVID 19 [1]. كما وأثبتت الدراسات الإكلينيكية الحديثة بأن الإصابة بالضعف الجنسي تكون بنسبة 49% لدى الرجال المصابون بتضخم البروستاتا الحميد يكون بنسبة 46% كذلك بسبب إضطرابات القذف. خيارات العلاج الدوائي الحالي لضعف الانتصاب (ED) تشمل مثبطات فسفودايستراز الخامس وأجهزة الخواء المفرغ المساعدة للإنتصاب، والحقن الموسعة للأوعية الدموية في القضيب [2]. لسوء الحظ، لا يمكن لأي من هذه العلاجات استعادة وظيفة القضيب الطبيعية أو الانتصاب التلقائي أو إعادة التغيرات الباثولوجية الناشئة بسبب تغيرات مرضية في الجسمين الكهفيين و الأوعية الدموية. علاجات الضعف الجنسي الحالية لا تستعيد وظيفة القضيب ولكن العلاجات التصليحية والتجديدية والمنشطة للخلايا الجذعية في القضيب لدى الرجل والبظر والمهبل لدى المرأة كما أثبتته الدراسات العديدة في السنوات الأخيرة فإنه بديل قد يعيد الانتصاب التلقائي ويقلل من استخدام الأدوية. علاوة على ذلك، تعالج علاجات الضعف الجنسي الحالية أعراض الضعف الجنسي، بدلاً من الفيزيولوجيا المرضية الكامنة. البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) هي علاج ترميمي غني بالسيتوكينات وعوامل النمو المتعددة والمختلفة في وظائفها التي تعكس وتقلب التغيرات المرضية الكامنة وراء الضعف الجنسي [3]. انتصاب القضيب هو عملية فسيولوجية معقدة محتواها ظاهرة وعائية عصبية تدارهرمونيا وينطوي عملها على توسع الشرايين،وارتخاء العضلات الملساء التربيقية مع تفعيل آلية انسداد الأوردة التابعة لها.ضعف الانتصاب هو عدم استمرار القدرة عليه والحفاظ عليه بما يكفي بأداء العملية الجنسية.وقد يؤثر ضعف الانتصاب على الصحة النفسية والاجتماعية.هناك أدلة مؤكدة على أن وجود الضعف الإنتصابي عند الرجل هوعامل تنبئي ومظهر مبكر بالإصابة بأمراض القلب والدماغ الوعائية،مع وجود اتجاه بحوثي وإكلينيكي نحو زيادة خطر تضاعف الوفيات القلبية الوعائية من جراء ذلك. إحدى القدرات الجوهرية لجسم الإنسان هي القدرة على شفاء أي تلف فيه خلال الحياة اليومية. التصليح الخلوي أمر بالغ الأهمية،وإن فهم هذه القدرات لتصليح الشكل والوظيفة في الجسم هي الآن في مجال الاهتمام الكبير وخاصة في مجال الطب البشري. تعد الصفائح الدموية من أقوى عناصرالجسم في التعافي من أي إصابة وإنها خلايا مفلطحة تنتجها خلايا الميغاكاريوسيتس، والتي تحتوي على مجموعة متنوعة من عوامل نمو عديدة (Growth Factors) مختلفة في وظائفها ومشتركة في التصليح للخلايا الوعائية و الجنسية لدى الرجل والمرأة، حيث يتم الحصول عليها بواسطة جهاز Magellan من خلال الطرد المركزي للدم الكامل الذي يؤخذ من المصاب بالضعف الجنسي حيث يفصل هذا الجهاز خلال 32 دقيقة الطبقة الغنية بالصفائح الدموية التي تحتوي على السيتوكينات وعوامل النمو المختلفة المذكورة آنفا والتي هدفها إلغاء وقلب التغيرات المرضية الكامنة في الضعف الجنسي من خلال تكوين الأوعية الدموية القضيبية الجديدة مع تنشيط مسار أكسيد النيتريك وكذلك الخلايا الجذعية في القضيب [4]. تقوم الخلايا المفلطحة الموجودة في هذا الدم الغني بالصفائح الدموية بتجديد الأنسجة بعد الإصابة بتلف أو أذى عارضي أو مرضي، ومن الجدير بالذكر فإن الصفائح الدموية المنشطة تحرر بروتينات تساعد على إلتئام الجروح وتجديد الأنسجة، وبعد النجاح في مجالات الطب الأخرى والدراسات الإكلينيكية الحديثة في مجال الضعف الجنسي عند الرجل،تم مواصلة إستخدام البلازما الغنية بالصفائح الدموية بنجاح وذلك بتحفيز وتجديد الأنسجة المتضررة في الجسمين الكهفيين والغلالة البيضاء في القضيب وخاصة عند مرضى السكري والأمراض الأيضية الأخرى المؤدية إلى الضعف الإنتصابي عند الرجل. تنخفض كثافة عوامل نمو البلازما الغنية بالصفائح الدموية مع التقدم في العمر وكذلك في حالة إرتفاع مؤشر كتلة الجسم إلى مستوى السمنة لدى الرجال المصابين بضعف الانتصاب. نُشرت مؤخرًا تجربتان سريريتان لتقييم السلامة والفعالية السريرية لحقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية في الجسمين الكهفيين في القضيب و أظهرت تحسنًا ملحوظًا في وظيفة الانتصاب من خلال حقن ال PRP (P-SHOT) [5،6]، ودلت دراسات إكلينيكية أخرى بأنه يمكن للأندروجينات (التستوستيرون لدى الرجل) أن تنظم إنتاج عوامل نمو غشاء البطانة الوعائية (VEGFs) في ظروف معينة [7،8]، وهذه ال VEGFs هي بروتينات سكرية متعددة الوظائف تفرز في جدار الأوعية الدموية بعد تكونها في خلايا العضلات الوعائية الملساء، وإنها تستطيع أن تغير المسارات الفسيولوجية المشاركة في تنظيم النغمة الوعائية الحركية للقضيب، مما يجعلها مهمة بشكل خاص في الجسم الكهفي المصاب [9]، وأما عامل النمو المحول بيتا (TGF-β) سيرتفع مستواه كوسيط مركزي أثناء حدوث تغيرات مرضية وتليفية والتي تحدث من جراء نقص مستوى الأكسجين في القضيب بسبب إصابة المصاب بالضعف الجنسي بالأمراض الأيضية وخاصة مرض السكري التي تؤدي إلى التليفات في الغلالة البيضاء والأوعية الدموية في الجسمين الكهفيين [10–12] وقد أثبتت دراسيا بأن هناك ارتباط عكسي بين عوامل نمو غشاء البطانة الوعائية VEGF وعامل المحول بيتا و TGF-β1، حيث أن تدفق الدم في أعضاء الجسم عامة وفي القضيب المصاب بالضعف الجنسي وإرتفاع مستوى ال VEGF فيه يكبت تحفز مستوى هذا الوسيط (TGF-β) وكثافته بسبب نقص الأكسجين في خلايا الجسم عامة والقضيب خاصة، وفي نفس الوقت وجود عامل محفز مستعمرات الخلايا الضامة والمحببة (GM-CSF) في الخلايا الوعائية والجسدية أيضا والذي له دور مركزي فعال ضد الإلتهابات في الجسم وخاصة في المنطقة الجنسية لأن تحفيز هذا العامل للخلايا الضامة والمحببة هناك وخاصة في حالة الإصابة بالضعف الجنسي و الأمراض المصاحبة له كأمراض القلب وأمراض المتلازمة الأيضية يؤدي إلى كبت هذه الإلتهابات [13،14]. عامل نمو البطانة الوعائية (VEGF) هو عائلة من البروتينات المرتبطة بالهيبارين تشارك في تكوين الأوعية الدموية ونشوء الأوعية اللمفاوية وتكوينها وتشارك كذلك في مقاومة الجهد الأكسدي (Oxidative Stress)، وأيضا تشارك في تنظيم العملية الأيضية للدهون في الجسم وتنظيم التمثيل الأيضي للدهون وكبح الالتهابات في الجسم. تتكون عائلة النمو VEGF من خمسة منتجات جينية، ثلاث منها تنظم نمو الأوعية الدموية، والإثنين المتبقيين تساهم في تكون الأوعية اللمفاوية.

هل تؤدي أمراض البروستاتا لدى الرجال و أمراض المثانة لدى النساء إلى الضعف الجنسي ؟ تشخيصها وعلاجها والوقاية الأولية البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي نعم وذلك لأن السببية (Causality) في مجال فلسفة علوم الطب عرفت من قبل باحثون في مجال أمراض المسالك البولية والذكورة بأن سبب أي مرض وعلى سبيل المثال الإختلال الوظيفي الجنسي لدى الذكر أو الأنثى، أو أعراض المسالك البولية السفلى، أو مميزاتها التي تسبق المرض، لا تنشأ ولا تحدث بدون الإصابة بمرض حالي. السببية (Causality) تعني علاقة زمنية صارمة للغاية (إذا حدث أ سيلحقه ب) وهذه العلاقة هي حالتين مرتبطتين إرتباطا وثيقا ببعضهما البعض (1)، وكذلك لأن الإرتفاع الحالي لعوامل الخطورة القابلة للتعديل والمؤدية للضعف الجنسي هي ليس فقط السمنة والمتلازمة الأيضية التي أدت إلى إرتفاع نسبة الإصابة بهذه الأمراض في السنوات الأخيرة لدى الرجل والمرأة وإنما الإصابة بأمراض البروستاتا لدى الرجال وأمراض المثانة لدى النساء. الدراسات الإكلينيكية الحديثة لمجموعة من 9000 رجل يبلغون من العمر 40 عاما وأكبر كان الضعف الجنسي عندهم مرتبط بالأعراض التضيقية والخزنية البولية بسبب إصابتهم إما بتضخم البروستاتا أو إلتهاباتها المزمنة أو المثانة ذو الفعالية الفائقة (المثانة العصبية). أثبتت الدراسة بوجود علاقة طردية بين الضعف الجنسي لهؤلاء و إصابتهم بأمراض البروستاتا وإلتهابات المثانة ذو الفعالية الفائقة لدى الرجال و لدى النساء وكذلك شخص لدى هؤلاء إنخفاض بالتمتع الجنسي والعملية الجنسية والعسر الجنسي والبرودة الجنسية لدى المصابون بإلتهابات المثانة المتكررة ومن ثم المثانة ذو الفعالية الفائقة. دراسات مستقبلية سكانية واسعة وحديثة دلت على أن أعراض المسالك البولية التضيقية والخزنية وكذلك أعراض الإختلال الوظيفي الجنسي لدى الرجال والنساء تكون سببية، وذلك لأن سبب الضعف الجنسي هو حدث خاصيته أمراض تصيب الرجل أو المرأة كالأمراض الأيضية والسمنة وتصلب الشرايين العام وفي نفس الوقت أمراض المسالك البولية السفلى التضيقية (تضخم البروستاتا لدى الرجال) والإلتهابية المثانية والتضيقية الإحليلية لدى النساء وهذا يحدث أيضا في تقدم العمر مع التعرض إلى عوامل خطورة تؤدي إلى ذلك والتي بدونها لم يحدث الضعف الجنسي والعلاقة بين الإثنين تكون زمنية صارمة للغاية مرتبطة ببعضها البعض. وقد دلت النماذج التنبؤية إلى إرتفاع الإصابة إلى 322 مليون في سنة 2025 المقبلة. استراتيجيات الحد من الضرر هي تدابير مهمة لتحسين الصحة الجنسية والإنجابية في الفئات السكانية المعرضة للخطر. زيادة الوعي الشخصي والاجتماعي هو النجاح الرئيسي لأي برامج تحد من الضرر والتي تشمل استراتيجيات الحد من هذه الاضطرابات الجنسية لتقليل مخاطر إيذاء النفس أثناء استمرار السلوك الخطير، كالتدخين والسمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي الأيضية كالسكري وإرتفاع ضغط الدم وإرتفاع الدهون في الدم والكحول. إختلال الصحة الجنسية (الضعف الجنسي) عند الرجل والبرودة الجنسية عند المرأة هي مشكلة صحية منتشرة عالميا، حيث يصاب 50% من الرجال بالضعف الجنسي ما بين سن 40-70 سنة، والإصابة بإختفاء الإنتصاب كليا بنسبة 15% عند هؤلاء الرجال، والضعف الجنسي يصيب الرجال ما تحت سن ال40 سنة بنسبة 30%. دراسات حديثة تدل على أن إلتهاب البروستاتا المزمن وأوجاع الحوض المزمنة لدى الرجل والمرأة قد أدى إلى الضعف الجنسي والعسر الجنسي وكذلك البرودة الجنسية بسبب التغيرات الوعائية الإلتهابية والتضيقية هناك وخاصة إلتهاب البطانة الغشائية للأوعية الدموية في الجسم عامة وفي المنطقة الجنسية خاصة وكذلك بسبب إنخفاض في مستوى أكسيد النيتريك (NOS) و CGMP المسؤولين على الصحة الجنسية الإنتصابية والأدائية لدى الرجل والمرأة في المنطقة الجنسية (2). أما التدخلات العلاجية لأعراض المسالك البولية العليا والسفلى وخاصة علاج تضخم البروستاتا و سرطان البروستاتا فإن الأعراض الجانبية للعلاجات الدوائية لهذه الأمراض تؤدي إلى الضعف الجنسي أيضا بسبب كبتها لمستقبلات الألفا أدرينالين المتواجدة في عنق المثانة وفي المكون العضلي الديناميكي للبروستاتا مؤدية إلى القذف الإرتجاعي ومن ثم إلى الضعف الجنسي، أما تناول أدوية مثبطات إختزال إنزيم الألفا ريدوكتاز الخامس والمتواجد في المكون الثابت للبروستاتا وهي الأكثر شيوعا في علاج تضخم البروستاتا الحميد، ويعاني هؤلاء عند تناولها من الضعف الجنسي بنسبة 28% (4,3). أما التدخلات الجراحية المنظارية وخاصة الكلاسيكية منها لإستئصال تضخم البروستاتا لدى الرجل بواسطة التيار الكهربائي أحادي أو ثنائي القطب أو بواسطة تبخير هذا التضخم بالليزر فإن الدراسات الإكلينيكية العديدة ومنذ عقود أثبتت تأثيرها السلبي على الأداء الجنسي للرجل بنسبة 65% بسبب إنعدام القذف أو القذف الإرتجاعي وبنسبة 10% الضعف الإنتصابي (5)، والحمد لله فإن الإستئصال الحديث بواسطة ال REZUM وهو الإستئصال بواسطة التبخير المائي الحراري الموصل بنظام الطاقة الترددية الراديوية (Radiofrequency Energy) فإن اللجوء إلى العلاج الأخير لأولويته العلاجية الجراحية المنظارية الإيجابية بسبب إنعدام مضاعفات الإستئصال الكلاسيكي (TURP) السلبية على الأداء الجنسي كضعف الإنتصاب والقذف الإرتجاعي وفي نفس الوقت بساطة إجرائه ولمدة دقائق وكذلك بالتخدير الموضعي (6)، وكذلك ونظرا للأعراض الجانبية للعلاج الدوائي لدى المتقدمين بالعمر والمصابون بتضخم البروستاتا وفي نفس الوقت يعانون من أمراض أيضية وقلبية وعائية فضل اللجوء إلى هذا العلاج المنظاري المائي الحراري وخاصة في المراحل المتقدمة وكذلك يجب أن تشمل الدواعي الإكلينيكية لهذا الإجراء المنظاري رغبة المريض في تجنب الأعراض الجانبية التي يشكو منها أثناء تناول هذه الأدوية اليومية، وفي نفس الوقت حين يحدث فشل في العلاج الدوائي في تخفيف بشكل كافٍ لأعراض المسالك البولية السفلى التضيقية والخزنية المثانية من جراء الإصابة خاصة في مراحل متقدمة بهذا التضخم، أو الإصابة بالأمراض الناتجة عن تضخم البروستاتا الحميد والتي لا يكفي العلاج الطبي لها وخاصة القصور الكلوي المزمن، أواحتباس البول الحاد، أوالتهابات المسالك البولية المتكررة، أوحصى المثانة المتكررة، أوبيلة ​​دموية جسيمة، وكذلك الأعراض الجانبية الحادة والمزمنة لجميع فئات العلاج الدوائي التي يتناولها المريض والتي قد تشمل المضاعفات الجانبية القلبية الوعائية والجنسية السلبية أثناء تناولها. أما علاج سرطان البروستاتا بواسطة الجراحة الجذرية أو الإشعاع فإنها تؤدي أيضا إلى الضعف الجنسي وبنسبة 25-80%، وهذه الجراحة الجذرية تعتمد على الجراح و مهارته وكذلك تعتمد على موقع الورم ومرحلته الورمية، فإذا كان الورم في المرحلة الثانية أوالثالثة وقريب من الحزمة العصبية المسؤولة عن إنتصاب القضيب فإن تجنبها يكون صعبا أثناء هذه الجراحة الجذرية وقد يؤدي إلى الضعف الإنتصابي أيضا ولكن تستعيد هذه الأعصاب الإنتصابية وظائفها من جديد خلال 18 شهر إذا لم يحدث قطع لهذه الأعصاب أثناء العملية الجذرية المذكورة آنفا. أما الآثار الجانبية لبعض أدوية علاج الحرمان الهرموني لسرطان البروستاتا إذا إنتشر خارج نطاق البروستاتا فإنه يؤدي أيضا إلى الضعف الجنسي لدى هؤلاء الرجال لأن مثبطات الهرمون الذكري التقليدية والحديثة تؤدي بنسبة 90% إلى الضعف الجنسي. قوبل إرتفاع الإصابة الضعف الجنسي لدى الرجل وكذلك لدى المرأة بزيادة خيارات العلاج، لأنها تعتمد على علاج عوامل الخطورة المذكورة آنفا بما في ذلك نمط الحياة وكذلك العوامل المرتبطة بتناول الأدوية المؤدية للضعف الجنسي وخاصة أدوية علاج إرتفاع ضغط الدم ومضادات الكآبة. أما العلاج الحديث للضعف الجنسي الوعائي والمعتمد من الجمعية الأوروبية

هل يمكن للتشخيص وللإستئصال الجذري المبكر لسرطان البروستاتا أن يتنبأ بنتائج شفاء منه وعدم إنتشاره موضعيا؟ البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي نعم يمكن التنبأ بنتائج الشفاء من سرطان البروستاتا إذا أعتمد على التشخيص الحديث ذو الخصوصية والحساسية العالية كالكشف المبكر من خلال اختبار المستضد البروستاتي النوعي في الدم وكذلك تشخيص كثافة ال PSA المسمى (PSAD) ومن ثم الخزعة البروستاتية المعتمدة على الإندماج الموجه من خلال التصوير الديناميكي لصور الرنين المغناطيسي وصور البروستاتا مع التصوير بالموجات فوق الصوتية عن طريق المستقيم لتجرى الخزعة البروستاتية بتقنية وبنسبة عالية للحصول على الخلايا أو التغيرات التي أكتشفت من خلال تصوير الرنين المغناطيسي ودمجها مع تصوير الموجات فوق الصوتية لغدة البروستاتا أثناء أخذ الخزعة وتحت التخدير الموضعي، وكذلك إذا أعتمد على العلاج الروبوتي الحديث بواسطة الروبوت DAVINCI XI الذي يقوم بإجراء جراحة طفيفة التوغل مع تشخيص الحافة الجراحية الإيجابية (PSMs) أثناء إستئصال البروستاتا الجذري بواسطة الروبوت DaVinci XI بواسطة إستعمال الدليل الواقعي الإضافي والمعززوالموجه المعرفي بواسطة تصوير الرنين المغناطيسي المتعدد المعالم (mp MRI) والذي يسهل أخذ الخزعة المقطعية المجمدة أثناء ذلك وبدون التأثير على السلامة الأنكولوجية فيها مخفضة خطورة عدم إكتشاف الحواف الإيجابية أثناء هذه الجراحة. يعد سرطان البروستاتا (PCa) مصدر قلق صحي كبير في جميع أنحاء العالم حيث يعاني ما يصل إلى 60٪ من المرضى من انتكاس كيميائي حيوي بعد العلاج الجذري لسرطان البروستاتا، ويعتبر ثاني وأكثر أنواع السرطانات شيوعًا لدى الذكور والسبب الخامس لوفيات السرطان لديهم في جميع أنحاء العالم [1]، وتشخص إصابة بهذا السرطان بنسبة 13-17% خلال فترة حياتهم ولرجل واحد من كل ستة إلى ثمانية رجال، وفي أوروبا تم الإبلاغ حديثا عن 340.000 إصابة جديدة و70.000 حالة وفاة سنويا مرتبطة بسرطان البروستاتا. سبب الإصابة به تعزى من قبل الوكالة الدولية لبحوث السرطان إلى نمو السكان عالميا، إرتفاع نسبة الشيخوخة عالميا وتقدم العمر كذلك مسؤول بنسبة عالية على الإصابة بهذا السرطان، أما التوارث العائلي والخلفية العرقية وكما أثبتته عدة دراسات إكلينيكية فإنه المسؤول الرئيسي لإرتفاع الإصابة بسرطان البروستاتا في عمر مبكر وخاصة لدى هؤلاء الذين لديهم إستعداد جيني لذلك [2,3]، وتكون نتيجة طفرات جينية وراثية في الجين (ه.ب.س.ل) في الذراع القصير للكروموزوم (واي) مؤديا إلى الإصابة بهذا السرطان مبكرا أي ب 6-7 سنوات [4]. وكما وأكدت الدراسات الحديثة بأن طفرات جينات أخرى وخاصة ال (ب.ر.ك.أ-2) و (ب.ر.ك.أ-1) وهذه أكدت بأنها عوامل خطورة وراثية مهيئة للإصابة بهذا السرطان [2,5]. وكما أثبتت الدراسات الإكلينيكية العالمية بأن إرتفاع المخاطر بالإصابة بهذا السرطان البروستاتي الوراثي كان الأعلى من مخاطر الإصابة بتلك السرطانات العائلية الأخرى كسرطان الثدي وسرطان المبيض الوراثي وسرطان القولون والمستقيم الوراثيين. أما إحتمال الإصابة بسرطان البروستاتا ذو الخطورة السرطانية العالية فإن نسبته قد بلغت 11% في سن ال 65 من العمر، خطورة تردء مراحل هذا السرطان و مقاومته الهرمونية تكمن في إصابة واحد من كل خمسة رجال يتم تشخيص السرطان عندهم. دراسة إكلينيكية حديثة أثبتت بعد متابعة رجال إكلينيكيا وسريريا سنويا و لمدة ثلاث سنوات ما بين سن ال 40-69، مع أخذ خزعة من غدة البروستاتا وقياس مستوى ال PSA والذي كان مافوق 3نانوغرام/مل والذين توجد لديهم مخاطر بالإصابة بسرطان البروستاتا الوراثي جينيا وخاصة بسبب طفرات في سلالة الجين (ب.ر.ك.أ 2) أنه بعد 3 سنوات من هذه الفحوصات التشخيصية السريرية شخص لديهم إرتفاع في معدل الإصابة بهذا السرطان رغم صغر سنهم أثناء التشخيص [6]. أما الدراسات الإحصائية الخاصة بالإصابة بسرطان البروستاتا من جراء التغير البيئي الخارجي (الهوائي والمائي والغذائي) فإنها دلت على أنها عوامل الخطورة المؤدية أيضا إلى الإصابة بنسبة عالية بهذا السرطان مسببة تطوره من سرطان كامن إلى سرطان سريري [7]. وكذلك دلت هذه الدراسات على أن الإصابة بالمتلازمة الأيضية وخاصة السمنة وإرتفاع محيط الخصر إلى مافوق 102 سم و الإصابة بإرتفاع ضغط الدم لها علاقة وطيدة بإرتفاع خطورة أكبر بالإصابة بسرطان البروستاتا، وفي نفس الوقت وخاصة إزدياد الإصابة بالسرطان ذو الدرجة العالية لدى الرجال المصابون بالسمنة المفرطة [8]. أما عوامل الخطورة المحتملة الأخرى للإصابة بسرطان البروستاتا فإنها تكون نسبة الإصابة مرتفعة عند هؤلاء الرجال الذين يصابون بمرض التهاب الأمعاء مقارنة مع عامة السكان [9]، وكذلك الإصابة بالجرثوم الإحليلي السيلاني أدى إلى إرتفاع إصابة هؤلاء بسرطان البروستاتا [10]. أما إرتباط التدخين في تكون هذا السرطان فإنه يؤدي أيضا إلى زيادة خطر الموت بسبب الإصابة بهذا السرطان [11،12]. أما الرجال الذين يصابون بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV-16) فإنهم قد يكونون في خطر متزايد بالإصابة بسرطان البروستاتا [12]. أما وجود تركيز مرتفع النسبة من المبيد الحشري الكلورديكون الأستروجيني في الدم فإنه يؤدي إلى إرتفاع خطر الإصابة بسرطان البروستاتا [13]. أما أعراض الإصابة بسرطان البروستاتا فإنها تكون لها علاقة بتغيرات مرضية تفريغية وتضيقية في الإحليل وعنق المثانة مؤدية إلى ضعف التيار التدفقي أثناء التبول وتغيرات تخزينية مؤدية إلى التبول الإلحاحي والسلس الإلحاحي والتردد ليلا ونهارا للتبول. تسبق الإصابة بإنتشار سرطان البروستاتا في الجسم عودة إرتفاع مستوى المستضد النوعي في دم المصاب بهذا السرطان أثناء فترة من الزمن مابين 7 إلى 8 سنوات بعد الإستئصال الجذري أو العلاج الإشعاعي لهذا السرطان، وعندما يُشتبه في حدوث انتكاس كيميائي حيوي (Biochemical relapse) ويتجاوز مستوى المستضد النوعي البروستاتي (PSA) إلى مافوق 0.2 نانوغرام / مل فإن الحاجة تصبح ملحة للجوء إلى الأجهزة التصويرية البوزيترونية (PET)، حيث دلت الدراسات الإكلينيكية لأجهزة التتبع الإشعاعية (Radiotracer) والتي تستهدف مؤشرات في خلايا سرطان البروستاتا بأن إستخدام غشاء المستضد النوعي البروستاتي في التصوير (PSMA) حضى الآن بأكبر قدر من الإهتمام في هذا المجال التشخيصي المهم وفي تشخيص التكرار الكيميائي الحيوي لسرطان البروستاتا بعد الإستئصال الجذري لهذا السرطان فإن التطبيق الأكثر دراسة إكلينيكيا وعلى نطاق واسع كان للتصوير بواسطة ال PSMA حيث تم الإبلاغ من خلال أكبر دراستين إكلينيكيتين بتأكيد تقييم النتائج التشخيصية الإيجابية بواسطة التصوير(68Ga-PSMA PET / CT) بنسبة 82% وخاصة للذين أشتبه بإصابتهم في تكرار السرطان بعد الإستئصال الجذري له وكذلك بعد علاجهم بالحرمان الهرموني ADT [14] حيث ارتبط معدل التشخيص عن الإنتشار بشكل طردي مع إرتفاع مستوى ال PSA في دم المصاب وخاصة عند إرتفاع هذا المستوى إلى مافوق 20 نانوغرام/مل وفي نفس الوقت أدى هذا الإرتفاع لمستوى ال PSA إلى تحسن الحساسية التشخيصية لهذه الطريقة التصويرية الحديثة بنسبة 100%، بينما دلت دراسة أخرى [15] إلى إكتشاف النشوء السرطاني بنسبة 60% عندما كان مستوى ال PSA تحت 2.2 نانوغرام/مل وكان الإكتشاف لنشوء سرطاني بروستاتي بنسبة 100% عندما كان مستوى ال PSA مافوق 2.2 نانوغرام/مل. عند اكتشافه مبكرًا، وخاصة في حالة إكتشاف الإصابة بالسرطان بمرحلة مبكرة وموضعية في غدة البروستاتا وإستئصاله جذريا، فإن فترة البقاء على قيد الحياة تكون بنسبة 100% لمدة 5

هل يمكن للسعة الوظيفية للمثانة أن تتنبأ بنتائج علاج التبول الليلي لدى الرجال والنساء والسلس البولي الليلي لدى الاطفال؟ الجزء الثاني البروفيسور الدكتور سمير أحمد السامرائي أما إصابة الأطفال بالبيلة الليلية فإنه تم تعريفها بأنها سلس بولي ليلي (NE) مع عدم السيطرة الانتظامية على التبول وحدوثه ويكون غير إرادي أثناء النوم وأثناء الليل وخاصة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم ما بين 5 سنوات و18 سنة. يقسم السلس البولي الليلي إلى نوعين أولهما سلس بولي ليلي ذو العرض الواحد (MNE) وثانيهما سلس بولي ليلي الذي يظهر مع أعراض أخرى في المسالك البولية السفلى (NMNE)، أما الأطفال المصابون بالنوع الثاني فإنهم مصابون أيضا بإضطرابات وظيفية في المثانة، وقد يؤدي هذا السلس البولي الليلي لهؤلاء الأطفال إلى مشاكل نفسية ومشاكل في حياتهم الإجتماعية اليومية. يعد سلس البول الليلي بأنه مرض متعدد العوامل. الأسباب الرئيسية فإنها تكون من جراء التبول الليلي الزائد (Nocturnal Polyuria) بسبب الإصابة جينيا أو مكتسبا بإنخفاض إنتاج الهرمون المانع للإدرار (ADH) وهذا الهرمون هو المسؤول على توازن السوائل في الجسم، أو الإصابة بالمثانة ذو السعة الصغيرة (Low Functional Bladder Capacity) وكذلك الإصابة بإضطراب الإستثارة أثناء النوم أو إصابتهم وراثيا من أحد الوالدين نسبة 40% أو كلاهما بنسبة 70%. تشخيص وتقييم سعة المثانة الوظيفية لدى هؤلاء الأطفال المصابون بالبيلة الليلية يتم من خلال معرفة وتثبيت المعلومات من الطفل وعائلته وخاصة عن تبوله أثناء النهار وأثناء الليل مع قياس سعة المثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية وديناميكيتها بواسطة جهاز الذبذبات التفريغية البولية (Uroflowmetry) وكذلك قياس سمك جدار المثانة وقياس المتبقي في المثانة بعد التبول. هذه الوسائل التشخيصية تعتبر أمرا أساسيا في وضع الإستراتيجية العلاجية لهؤلاء الأطفال ومراقبة إستجابتهم لهذا العلاج. رغم الدراسات العديدة حول السلس البولي الليلي، فإنه لايزال هنالك تباين كبير في الطريقة التشخيصية والتقييمية وكذلك الإستراتيجيات العلاجية لهذا المرض. تشخيصيا توصي جمعية السلس البولي لدى الأطفال لتخمين وتقييم وتشخيص صغر سعة المثانة الوظيفية (FBC) مع استخدام مخططات التردد إلى الحمام للتبول ليلا ونهارا وقياس كمية البول خلال 48 ساعة (48-h F/V) حيث أنه من خلال هذه الطريقة التشخيصية نستطيع أن نقيم قدرة وسعة المثانة الوظيفية وكذلك نستطيع معرفة كمية البول القصوى (MVV) الذي يمكن الحصول عليه بإستخدام هذه المخططات (48-h F/V charts) لمعرفة القدرة الوظيفية للمثانة الحقيقية. ومن الوسائل التشخيصية المهمة كذلك هو تشخيص المتبقي من البول في المثانة بعد تفريغها بواسطة فحص المثانة بالموجات فوق الصوتية وقياس البول المتبقي، إضافة إلى ذلك تقاس ديناميكية تدفق البول (UFM) من خلال الإحليل [1] وكذلك قد نلجأ إذا لم يتم تشخيص السبب الرئيسي لهذا المرض إلى فحص تفريغ المثانة بواسطة التصوير بالأشعة السينية (Micturating Cystography)، وهذه تعتبر كوسائل تشخيصية بديلة لتقييم القدرة الوظيفية للمثانة. أظهرت العديد من الدراسات أن سعة المثانة الوظيفية تقل إلى 50% لدى هؤلاء الأطفال الذين يعانون من التبول الليلي. ووفقًا لدراسة Kim، كان 46.5٪ من جميع هؤلاء الأطفال لديهم سعة مثانية مخفضة بالنسبة لأعمارهم، وإرتفع تشخيص سعة مثانية صغيرة لدى هؤلاء الأطفال الذين يشكون من التبول اللاإرداي في الفراش يوميا ولدى الأطفال الذين يتبولون في الفراش أثناء الليل لمرات عديدة. في دراسةLiu et al ، كان 33.9٪ من هؤلاء الأطفال الذين يعانون من التبول الليلي الأحادي مصابون بصغر سعة المثانة. وأفادت دراسة Acosta et al بأن 85٪ من هؤلاء الاطفال المصابون بالتبول اللاإرادي ليلا شخص إصابتهم بسعة مثانية صغيرة وأقل من 70٪ من السعة المتوقعة للمثانة في أعمارهم، وربما يعود ذلك إلى أن الحد الأدنى للسعة الوظيفية الطبيعية للمثانة وضع في 70%. وذكر Kang وآخرون بأن السعة الوظيفية تكون 68٪-70٪ (وفقًا لطرق القياس) بأن هؤلاء الأطفال لديهم سعة مثانية صغيرة بالنسبة لأعمارهم، بغض النظر عن مجموعة التبول الليلي .[2] أظهرت عدة دراسات بأن علاج هؤلاء الأطفال بالهرمون المضاد للإدرار (Desmopressin) قد أثرعلى السعة الوظيفية للمثانة. حيث أفاد الباحث كيم عن وجود علاقة ملحوظة بين شدة التبول الليلي الغير إرادي ودرجة انخفاض السعة الوظيفية للمثانة .[3] كما وأفاد الباحث يونج وآخرون بأن مجموعة هؤلاء الأطفال ذو السعة الوظيفية الصغيرة يتعرضون لإنتكاسات في الاستجابة أثناء العلاج بالهرمون المضاد للإدرار (الديسموبريسين) [4]. وكما ذكر إيلر [5] ورشتون [6] أنه إذا تجاوزت السعة الوظيفية للمثانة 70% من السعة المتوقعة والمعدلة لعمر الطفل، فمن المتوقع أن يكون هناك استجابة جيدة للعلاج بواسطة الهرمون المضاد للإدرار (الديسموبريسين)، ومع ذلك فقد أكدت دراسة إكلينيكية حديثة بإرتفاع السعة الوظيفية للمثانة بنسبة 30% أو أكثر ورغم توقف العلاج لمدة 6 أشهر. وفي الأخير تشير المبادئ التوجيهية العملية لعلاج التبول الليلي اللاإرادي عند هؤلاء الأطفال إلى أن السعة الوظيفية المنخفضة للمثانة مقارنة بالعمر كان لها علاقة بالإستجابة المنخفظة لعلاج الهرمون المضاد للإدرار (الديمسوبريسين). ولكن لم يجد Chang و Yang أي علاقة ملحوظة بين السعة الوظيفية المنخفضة للمثانة والاستجابة للعلاج هذا، بل أكدوا بدلاً من ذلك بأن المتبقي من البول بعد تفريغ المثانة و إرتفاع نسبته وفي نفس الوقت إرتفاع نسبة الإدرار بكمية كبيرة أثناء الليل كانت عوامل تنبؤية مهمة للإستجابة إلى علاج هذا المرض. وفي دراسة للباحث Liu وآخرين، دلت على أن السعة الوظيفية للمثانة لم تكن عاملًا تنبؤيًا للاستجابة على علاج الهرمون المضاد للإدرار [7]. في الخلاصة، يعدُّ الاضطراب اللاإرادي للتبول الليلي لدى هؤلاء الأطفال مرضًا معقدًا له عوامله المذكورة آنفا. ولهذا فإن إستخدام الوسائل التشخيصية العديدة لمعرفة سعة المثانة الوظيفية وعلاقتها بالسلس الليلي اللاإرادي عند هؤلاء الأطفال تعد هدفا تشخيصيا أوليا لتحديد إستراتيجية العلاج. ويعد الرسم البياني F/V لمدة 48 ساعة والاختبار الوظيفي للمثانة مع قياس المتبقي بالمثانة بعد تفريغها وسائل تشخيصية موثوقة لقياس سعة المثانة الوظيفية لدى هؤلاء الاطفال الذين يعانون من السلس البولي الليلي وخاصة الذين يعانون من السلس البولي الليلي الشديد فقد أضهرت بأن السعة الوظيفية للمثانة تعتبر علامة تشخيصية مهمة لعلاج التبول الليلي اللاإرادي عند هؤلاء الأطفال والذي يجب أن يكون ليس أحاديا بالهرمون المضاد للإدرار وإنما مركبا يحتوي على علاج المثانة ذو الفعالية الفائقة وذو السعة الوظيفية الصغيرة لكي تكون نسبة نجاحه عالية كما أثبتتها الدراسات المذكورة آنفا.Top of Form REFERENCES: [1]: Maternik M, Chudzik I, Krzeminska K et al: Evaluation of bladder capacity in children with lower urinary tract symptoms: comparison of 48-hour frequency/volume charts and uroflowmetry measurements. J Pediatr Urol 2016; 12: 214.e1. [2]: Kang BJ, Chung JM and Lee SD: Evaluation of functional bladder capacity in children with nocturnal enuresis according to type and treatment outcome. Res Rep Urol 2020; 12: 383. [3]: Kim JM: Diagnostic value of functional bladder capacity, urine osmolality, and daytime storage symptoms for severity of nocturnal enuresis. Korean J Urol 2012; 53: 114.